1、脊髓损伤康复,南医大一临康复医学系 於伟 ,汤淼还能飞吗？,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个,脊髓,功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓功能,脊髓承担了神经活动的上传下达功能。,脊髓损伤的常见原因,创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤
2、、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,损伤分类,创伤性:颈髓损伤 C56 压缩胸腰髓损伤 T12L1 脱位过伸性损伤开放性损伤挥鞭性损伤非创伤性：原因较多,即刻损伤,中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降-局部缺血 神经毒性物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿 损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后72小时-炎性反应达到高峰,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分
3、解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,压缩性骨折稳定性标准,脊柱后凸小于20 侧屈小于10 椎体高度压缩小于50%,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤
4、 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,临床综合症-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球肛门反射和排尿反射）,临床综合症-马尾综合症,cauda equin
5、a symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,脊髓震荡与脊髓休克,脊髓震荡：暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失（可能与压力波有关）脊髓休克：指脊髓部分或完全离断后，损伤水平面以下脊髓功能的暂时性完全丧失或大部分丧失。（迟缓性）,临床综合征,1、中央综合征：上肢障碍比下肢明显2、半切综合征：温痛觉神经交叉，同侧本体觉运动、对侧温痛觉障碍3、前束综合征：平面下双侧温痛觉和运动丧失，本体觉存在4、后束综合征：相反5、马尾综合征：膀胱、肠道、下肢反射消失,脊髓损伤后果,直接:1、身体瘫痪不能活动2、感觉麻痹感觉丧失或异常3、
6、骨关节功能障碍4、大小便控制失禁5、性功能障碍6、自主神经功能障碍间接：压疮、结石、萎缩、疼痛、心理障碍,康复治疗机制,1、代偿和替代2、改善与训练3、训练与学习,脊髓功能损害分级,A 完全损害 骶段无感觉及运动功能B 不完全损害 骶段有感觉无运动功能C 不完全损害 有部分运动功能，大部分 关键肌肌力3级D 不完全损害 有部分运动功能，大部分关键肌肌力3级E 正常（可能肌张力增高）,不完全损伤、完全损伤,不完全损伤：骶段保留有部分感觉和运动功能，看肛门部完全损伤：骶段感觉和运动功能完全丧失,脊髓休克,指脊髓受外力作用后，损伤水平面以下脊髓神经功能的暂时性完全丧失或大部分丧失。其特征为损伤脊髓平
7、面以下运动、感觉、反射以及大小便功能的消失 ,但肛周感觉及肛门反射、球海绵体反射可保留。脊髓休克一般可持续数小时至数周 ,有时可持续数月。不是预后征象。,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,部分保留区,仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤,神经根逃逸,脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复,其他,四肢瘫截瘫：脊髓胸腰或骶段的感觉运
8、动功能损害或丧失。神经根逃逸,评定,感觉关键点运动关键肌,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段 左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,感觉关键点,感觉关键点,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8
9、小指,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线) 5 第五肋间(在4与6之间) 6 第六肋间(剑突水平),感觉关键点,7 第七肋间(6与8之间) 8 第八肋间(7与9之间) 9 第九肋间(8与10之间) 10 第十肋间(脐水平) 11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,感觉关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面),运动损伤平面,最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数
10、肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常,运动关键肌（ASIA）,C5 屈肘肌（二头、旋前圆） C6 伸腕肌（桡侧腕长短伸） C7 伸肘肌（肱三头） C8 中指屈指肌（指深屈） T1 小指外展肌,L2 屈髋肌（髂腰） L3 伸膝肌（股四头） L4 踝背伸肌（胫前） L5 长伸趾肌（趾长伸） S1 踝跖屈肌（腓肠、比目鱼）,关键肌,神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头
11、肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S24：球肛门反射,康复治疗,早期处理恢复期处理合并症处理,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍,脊髓损伤的间接结果,压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍,派,脊髓损伤的康复机制,不能“痊愈”不等于功能丧失 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能替代,脊髓损伤的康复途径,功能训练 提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能 代偿适应 矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅,功能性电刺激,康复治疗内容,康复护理 物理治疗 主动功能训练 理疗 作业治疗 矫形器应用 中国传统康复治疗 心理治疗
12、,脊髓损伤的预后,胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。 腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。 骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。,康复的希望,脊髓损伤存在永久性功能障碍。 康复治疗可补偿大部分功能障碍。 绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。,早期处理,康复护理呼吸保持康复训练：关节保护及训练直立适应性训练膀胱直肠处理压疮处理理疗心理治疗,恢复期处理,肌力训练肌肉与关节牵张坐位训练转移训练步态训练轮椅训练,合并症处理,疼痛处理肌痉挛泌尿系统合并症性功能障碍心血管问题处理体温调节异位骨化,康复治疗流程
13、,急救中心,骨科,康复科,社区康复,神经科,泌尿科,中医科/针灸科,心理科,工程科,多学科合作是脊髓损伤治疗的关键,康复治疗-床上,床：可以使用气垫床、软垫床。 床头抬高：逐步进行，克服低血压。 关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，以避免关节挛缩。,个人护理,定时翻身（ 翻身时间因人而异） 避免剪力。 中性肥皂梳洗。 避免会阴部潮湿。 大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。,保留导尿,尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。,膀胱训练,水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。 导尿
14、：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿。 膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。 手法：膀胱挤压。,大便,饮食：粗纤维、足够食量和水分。 肛门牵拉。 肛门润滑。 适当体位。 保持定时排便习惯。 大便软化剂。,压疮分级,压疮处理,去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。 疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。 理疗：紫外线、红外线。,坐,靠坐 长腿坐 短腿坐,站,大腿肌肉有力者可以独立站立。 大腿肌肉无力者需要使用矫形器固定膝关节。 站立前要克服体位性低血压。 站立时间一般不超过20-30分钟。,走,多数患者需要使用拐或助行器。 截瘫：小腿无力者需要短腿矫形器，大
15、腿无力者需要长腿矫形器。 四肢瘫：一般不能独立行走。,轮椅,多数患者最适用的长距离移动工具。 轮椅技巧可以使患者能够在崎岖的路面行进。 长时间坐轮椅者务必在20-30分钟内改变身体姿势，以缓解臀部压力。,疼痛,预防措施 心理治疗 运动和理疗 药物治疗 神经干注射,痉挛,去除诱因 牵拉 药物 神经阻滞 手术,泌尿系感染,尿路感染 泌尿系结石,其它障碍及康复,性功能障碍 心血管问题 体温调节障碍 异位骨化症 迟发性神经功能恶化,蓝天属于SCI,态度积极 刻苦锻炼 持之以恒 强调实用 重返社会,复习,各种综合征脊髓损伤分类脊髓震荡与脊髓休克脊髓损伤后果、康复问题脊髓损伤平面与预后的关系脊髓功能损害的ASIA分级截瘫定义运动关键肌脊髓损伤恢复期处理脊髓损伤早期康复治疗,谢谢大家,
