憨豆轮换法指南.pdf

1、 1 / 13 憨豆 轮换使用靶向药的方法 前言： 常接到具体如何轮换用药的询问，答不胜答，且冒误导他人之嫌的风险。现将我经历6年多用药得出的自认为有仿效价值的经验，整理成文，公诸于众，供病友和家属参考。请提相同或类似问题的咨询者细读该帖，赞成者可按方法而行，不完全赞同者可修改而行，不赞成者按别的方法而行，我将不再回答此类问题。 一、方法简述 1、使用药物 主要为 4大类： EGFR抑制剂 (易瑞沙、特罗凯、 9291和帮助该类药实现目标的联合辅助药如 4002、INC280、 XL184、克唑替尼 )。 HER-2抑制剂 (2992、 299804、 36B)。 EGFR+VEGFR抑制剂

2、(凡德他尼 )。 VEGFR抑制剂 (阿西替尼、 TIVO-1、 1120等 )。 2、药物剂量 易瑞沙： 250315毫克 特罗凯： 150毫克 (非成品 165毫克 ) 9291： 70毫克 100毫克 2992： 75毫克 (或以上 )，成品药 60毫克 (或以上 )， 299804或 36B采用标准量。 凡德他尼： 300毫克 阿西替尼： 3.5毫克 X2次 5毫克 X2次；其他同类药采用标准量或标准量 80%。 4002、 INC280、 XL184、克唑替尼等采用标准量的 50%。 2、轮换周期 轮换周期共 5个月，其中 类药为 2个月，其余 类药分别各 1个月。 3、禁忌 禁忌中

3、药、中成药、补药、保健品、胸腺肽、 “ 生物治疗 ” 。 禁忌提前检查和轮换，每类 药使用期至少 3周才轮换下一类药。 禁忌以非 CEA的肿瘤标志物作判断疗效依据。 禁忌中途随意停药，每次连续服药不少于 6天，每次停药时间不多于 2天。 禁忌改变轮换次序。 禁忌在肝功恶化 (谷草或直接胆红素上限超标 3倍时继续服用靶向药。 4、适宜 无论轮换到第几步，只要 CEA敏感者 (CEA曾正常值上限 )的 CEA降至正常值内，适宜停药空窗，保持每月一检的节奏，待 CEA升高到正常上限的 1.5倍时才接续服药，次序从2 / 13 停药时的下一步重新开始，譬如在第二步结束 并检查后停药，则从第三步再开始服

4、药。 每一步 CEA 若上升 50%以上，视为该步无效，下一循环到该步时，适宜换同类药，或放弃该步，而进入下一步。 服用靶向药期间，适宜同期间因病情需要使用抗感染药、抗凝药、止痛药等。 二、实际操作 1、初始用药 (之前从未靶向药治疗 ) 基因检测 EGFR存在突变者，开始靶向药治疗首选易瑞沙或特罗凯。 基因检测 EGFR野生型者，首选特罗凯。 无基因检测盲试者，女性且从不抽烟的首选易瑞沙；男姓曾抽烟的首选特罗凯。 未开始靶向药治疗前已经检测出 T790突变或 cMET 扩增 (或高表达 )者，可从易瑞沙或特罗凯联合相应的抗 T790或抗 cMET的药物开始。 2、非初始用药 (之前已经靶向药

5、治疗数月或数年 ) 易瑞沙或特罗凯已经明确耐药，且无 T790 或 cMET 检测资料的，首选 2992，即从一个循环的第二步开始， 使用 2992一个月后转为第三步和第四步。 易瑞沙或特罗凯和 2992已经耐药，并且刚用完 2992的，从循环的第四步即阿西替尼一类药开始。 刚用完阿西替尼一类药，从循环第一步 开始，采用联合用药方法，如易瑞沙 (或特罗凯 )+4002，或 +INC280，或 +克唑替尼，或 +XL184；也可直接以 9291开始。 如果已经有了 T790或 cMET阳性检测结果，则从易瑞沙 (或特罗凯 )+4002，或从 9291开始；或易瑞沙 (或特罗凯 )+INC280，

6、或易瑞沙 (或特罗凯 )+XL184，或易瑞沙 (或特罗凯 )+克唑替尼开始。 3、具体行动 第一步：打击 EGFR。 易瑞沙或特罗凯，每天口服 1次，服药前检查 CEA，连续服用 30天后检查 CEA(CEA不敏感者除外 )；第一个 30 天如果有效 (CEA升幅 10%以内或持平或下降 )，继续用原药服用第二个 30天；如果第一个 30天无效 (CEA升幅超过 10%，或肿瘤增大或增多，或症状加重肿瘤引起的病情加重 )在第二个 30天时改为 2992。 易瑞沙 (或特罗凯 )、易瑞沙 (或特罗凯 )+4002、易瑞沙 (或特罗凯 )+INC280、易瑞沙 (或特罗凯 )+克唑替尼、易瑞沙

7、(或特罗凯 )+XL184、 9291，均视为打击 EGFR用药；凡联合用药，必须两药同一时间下肚。如果已经检测到存在 cMET突变或扩增或高表达，可第一步开始就易瑞沙 (或特罗凯 )+INC280(或克唑替尼或 XL184)。 第一步即使很有效，也最好只吃 2个月，顶多不超过 3个月。 第二步：打击 HER-2。 无论第一步走得如何，都应及时改走第二步，改用 2992(必须 75毫克或以上，如果用成品药，必须 60毫克，即 1片 +半片；也可用足量 299804或 36B。这步用时 30天。 第三步：打击 EGFR+VEGFR。 无论第二步走得如何，都应及时改走第三步，改用凡德他尼 (必须

8、300毫克 )，用时 30天。 3 / 13 第四步：打击 VEGFR。 无论第三步走得如何，都应及时改走第四步，改用阿西替尼 (45毫克 X2次，相隔 12小时 )，或 TIVO-1(1.31.5毫克 )，或其他包含 VEGFR13靶点的同类药。 第一个循环结束后，评价四步的疗效，如某种药或某组合完全无效 (CEA升幅达 50%以上 )，在第二个循环时可改组 (不应舍弃 EGFR抑制剂 )。如易瑞沙 (或特罗凯 )联合 4002或INC280或 XL184或克唑替尼完全无效时，可改为易瑞沙 (或特罗凯 )联合 120；如 9291效果不良，但不见得完全无效，可增 9291剂量。 一个循 环里

9、的四步次序不可变更，譬如不可第二步后又接着回到第一步 (用易瑞沙或特罗凯紧接 2992)；也不可从第二步跳到第四步 (用阿西替尼紧接 2992)，但已经明确第三步完全无效， CEA暴升超过 50%的，则除外。 预防监测各种并发症，保持良好的稳定的体质状态，是连续使用轮换循环法的保证，任何一次中途脱轨都带来重新接续循环的困难。 当 4步里有 2步或 3步无效时，应放弃此方法。 4 / 13 憨氏靶向药四步法的详细解说 ( 1 ) 原以为憨豆精神拟定这个帖可把我的用药方法述说清楚，可以让更多打算仿效的人获益，但事实并不如此，各种的疑惑仍不断涌现，或在仿效中出现各种偏离，我想固然与抗癌的复杂和个体的

10、差异有关，但更与不能完全理解和掌握四步法的原则有关。于是就写此文，看能不能让仿效者更明白为什么要这样四步而不是是五步或三步，为什么要这样的次序轮换而不是随意的次序轮换倘若获益的人多起来，那是可喜可慰事。 先从第一步说起吧。 非小细胞肺癌最主要的驱动基因是 EGFR，因此整个抗癌过程必须围绕打击和抑制EGFR。 EGFR 基因有突变，或虽没突变但可能有扩增，或虽没扩增但可能有高表达，因此，对大多数非小细胞肺癌病人来说， EGFR 抑制剂的有效率是很高的。很多人从来没有检测过基因，但盲试也有效。因此，这一步的意义是用主力打击主要目标，是核心战役。因为易或特最快的耐药会出现在连续使用的第三个月，因此

11、这一步只持续 2个月是安全的，不用担心会在第一步未走完就耐药和担心下一循环时不能再用。 “第一步”并不是指无论什么人什么时候开始仿 效这“四步法”都得从第一步开始，称它为第一步只是为了叙述的方便。假如一个吃易瑞沙或特罗凯曾经有效后来耐药无效的人要采用“四步法”吃药，当然不是重新从“第一步”开始，而是从第二步开始，即用第二步接替已经走过的“第一步”。 论坛里 95%以上甚至更多的人是听从主流医生吩咐把易瑞沙或特罗凯连续吃几个月或一两年或几年，直到耐药无效，病情进展，或脑转或骨转，才不得不寻找耐药后的出路才来到论坛的，他们不是觉得憨氏四步法合理和有益，而是不得不换药，于是才不大情愿地仿效憨氏四步法

12、，因此，他们一个心思要回到吃易瑞沙或 特罗凯的美妙日子，所以不屑于憨氏四步法的第二、第三或第四步，得知易或特耐药后可以用 4002+易或特，或用 9291，或280+易或特，或 1686于是就迫不及待地用上这类联合或新一代 EGFR抑制剂，这样虽然也会有效，但不合理，走不远，到这些联合或新一代 EGFR抑制剂也失效并病情再度进展的时候，他们就抓龟了，绝望了。这种用药方法，与憨氏四步法是两码事，仍属于一根筋，一条路走到黑的传统方法或称主流方法。 憨氏四步法的目的和原则不是这样。憨氏四步法的目的是用有限的药物品种反复轮换循环使用，达到较长时间地 控制肿瘤的目的；憨氏四步法的原则是轮换打击抑制不同的

13、肿瘤靶点，不是一起把几个靶点打击，更不是持续打击抑制一个靶点。 明白了目的和原则，每个仿效者操作起来就好办，不同的病人尽管差异很大，但身体里有肿瘤细胞或肿瘤块块这点是一样的，肿瘤细胞里不止一个靶点也是一样的。因此，都可以在理解憨氏四步法的目的和原则的基础上按着四步法的章法来尝试，都能获益。 如此，憨氏四步法的第一步就容易明白了。你今天才开始靶向药治疗，那么就今天开始走第一步，吃易或特；你之前已经吃过易或特半年或一年或几年，已经耐药或还未 耐药，现在要仿效憨氏四步法，那么你就从第二步开始，因为第一步你已经走过而且走过了头，暂5 / 13 时不要再走。 那么 4002、 4002+易或特、 929

14、1、 280+易或特或 1686等到什么时候用？要等到你走完一个循环后而又不能再吃易或特 (已经明确易或特耐药 )，这时候才用，使用这些联合的或新一代的 EGFR抑制剂的目的和意义等同于初始的易和特，是每一个循环的第一步动作。假如易和特还未耐药，那么第一个循环结束之后，仍未轮到使用上述的联合或新一代 EGFR抑制剂，仍须在第二循环的第一步再次使用易和特。 不要 以为联合或新一代的 EGFR抑制剂更先进更有效而把尚未耐药的易或特舍弃。什么时候都要有更长远的考虑，为将来留一手。 我想，如此解说第一步，应该再清楚不过了吧。 6 / 13 憨氏靶向药四步法的详细解说 ( 2 ) 第二步 走完第一步，就

15、得紧接着走第二步。不管第一步走得如何， CEA或升或降，不管刚吃完的易或特是否已经耐药，都不应影响第二步的开始，也不应改变第二步的内容： 2992。 为什么非要接着吃 2992而不是吃其他？因为：在用易瑞沙或特罗凯或其他含 EGFR抑制剂的治疗过程中，会产生或多或少的阻隔易或特的东西，据说多是 T790，而 2992恰恰就能够把那些东西清除，如果不及时清除这些东西，那些东西会一直存在下去，一直对 EGFR抑制剂起阻隔的作用。这时如果用 9291，让 9291 同时抑制 EGFR 和清除那些阻隔的东西，9291虽然也可以胜任，但打击的力量不会比 2992更强，而且更重要的是，白白增加了 9291

16、的使用次数，浪费了 9291的锐利，会加快它的钝化。 假如从第一步跳到 第三步或第四步呢？那些因用 EGFR 抑制剂所产生的阻隔的东西当然仍然存在，凡德和阿西都无法清除。更麻烦的是，这时候对 EGFR放弃一半或全部的抑制，很可能 EGFR 会迅速反弹， CEA 飚升；即使 CEA 依然平稳，但缺了第二步，就等于少赚了一个月，很不合算。 第二步使用 2992，虽然对 EGFR的抑制力量比起之前会减弱一些，但 2992的 HER-2的靶点却不至于让基因家族里的 EGFR立即猛烈反扑，造成对肿瘤的失控，因为 2992也能抑制 EGFR，只是没易或特那么“专业”罢了。这一步的意义是：在仍然控制 EGF

17、R的同时 清理之前一步留下的不利因素，消除 EGFR躲在阻隔背后的条件。 大量的实践已经证明，紧接在 EGFR抑制剂之后使用 2992的第一个月的效果很不错，EGFR抑制剂未耐药的如此，已经耐药的也如此，因此它是第二步最佳的选择。 很多人使用 2992不理想，原因有二：一是 2992的剂量不足，如果用 YL版，必须至少用上 75 毫克，如果受得了它的副作用，则剂量越高效果越好， 80 或 90 毫克就是不错的选择；如果用正版成品药， 40毫克的剂量肯定效果很弱，至少用 40毫克 X1+10毫克 X1/天，用 40毫克 X1.5/天效 果更好；第二个原因是 2992的引起腹泻的副作用，让很多人畏

18、惧，或吃吃停停，或提前结束第二步，之所以发生严重腹泻，大多与 YL药胶囊的制作工艺过于粗疏有关，辅助料与药没有经过充分混合过筛，药的分布不均匀，致使胶囊裂解后内容物对胃肠粘膜刺激太强烈，此外还有预防腹泻的措施不力，如饮食量过多或腹部受寒等。这剂量和腹泻两大原因如果解决了，持续足量使用 2992一个月，效果大多是很不错的。 2992只需吃 1个月就够，吃太久并无益处，因为那些阻隔 EGFR抑制剂的东西很快就能被 2992清除，而且其时的 EGFR的锐气已 经被镇压得七七八八，一时很难再疯狂地卷土重来，这时便没必要再与 EGFR纠缠下去，而把战场转移到新的地方，打击另一类肿瘤发展的东西，于是就开始

19、第三步。 7 / 13 憨氏靶向药四步法的详细解说 ( 3 ) 第三步 这一步很多人不解，疑惑最多。凡德虽然除升高血压外几乎没有其他副作用，但它抗肿瘤的力量较弱，很多人吃了之后 CEA可能升高，原来在第一步和第二步时消除了的因肿瘤引起的症状和不适可能会在用凡德期间重新出现，能不能舍弃它？ 如果憨氏的四步法每一步都能降 CEA，那么一个循环顶多两个循环 CEA就会被降到正常值了，就可以空窗休息一下了，可是，除了极好运之人，而且在抗癌初期，才可能遇这等好事，对于大多数肺癌病人，能靠着 CEA浮浮沉沉维持几年不骨转不肝转不脑转，已经很不错了，因此，有时让 CEA小升一下，也是必要的，关键是看这小升的

20、代价换来些什么。 我很重视凡德这一步，认为这一步不能舍弃，因为在靶向药当中，凡德是唯一能够横跨 EGFR和 VEGF的抑制剂，研制凡德的初衷是要把它作为二代易瑞沙或特罗凯的，只是后来它表现不佳才渐渐被冷落。我坚持使用它，是因为我认为走到第三步的时候恰恰需要它独特的作用。第二步走完后， EGFR被打击抑制得差不多了，这时肿瘤很可能会悄悄转到 VEGF的通道上发展，因为这通道从来没有被阻拦过。于是，这时候开始打击抑制 VEGF是合适的，但如果直接用如阿西替尼一类的 VEGF抑制剂，完全放弃对 EGFR的控制，那么，很可能这时候的 EGFR残余力量会死灰复燃，卷土重来兴风作浪。使用凡德，既能够用部分

21、力量控制住EGFR，又能用部分力量开始打击 VEGF，虽然它打击 VEGF 的力量很有限，但毕竟可以 削弱一下 VEGF蓬勃的势头，为下一步的阿西替尼作开路先锋，以便紧接着的阿西替尼能一下子在 VEGF领域长驱直入摧城掠地。因此，不必要求这一步能降 CEA百分之几十，也不必在乎肿瘤是否继续缩小，只要在用它的一个月里的日子里平稳就行了，只要用一个月后 CEA不会翻倍地升，那么，以后的循环的第三步仍然可再用它，不必因为它不能降多少 CEA而淘汰它。 当然， 也有人这一步走得很糟糕， CEA会暴升两倍或数倍，这样，下一个循环再用凡德时就可以考虑加量，譬如加 10%或 20%，即 330毫克或 360

22、毫克，如果仍不行， 就在再下一循环时舍弃它，改用别的靶点的药，譬如采用半量的易或特 +半量的阿西替尼，以达到EGFR和 VEGF同时抑制的目的。 这一步实际的意义在“过渡”，在于长远利益，不在于当下创建功业，过渡平稳就是胜利，即使有点大的波动，也不必害怕，紧接着有阿西替尼奠后，收拾局面。当然，也有部分人使用凡德效果很好， CEA降百分之二三十也不是不可能的。 有一 点需要提醒的，凡德他尼是靶向药中唯一的一种可能会引发光敏性皮炎的药，中招率似乎在 10%多一点，严重的需要及时找皮肤科用药治疗。预防的措施就是尽可能不晒太阳，不被强光直接照射皮肤。 8 / 13 憨氏靶向药四步法的详细解说 ( 4

23、) 第四步 常常有人问“如何预防脑转”和“如何预防骨转”，我说全身控制了癌就可预防脑转预防骨转，可是他们常常不信，认为这样的回答很虚，认为不是有效的预防行动，他们往往把人体割成一块块，不知道人体是一个整体，癌是这个整体里的癌。于是，就有人提前吃可以“入脑”的 299804预防脑转，有人 提前打唑来磷酸预防骨转，然而没多久照样脑转照样骨转。 脑转和骨转不同淋巴转移，两种都是血道转移，肿瘤要从血道中转移，就必须得长出很多新血管，有了新生血管，肿瘤才能到达它想到达的地方，才能进入本来不轻易进入的有屏障的脑袋，才能进入骨头里。因此，血管转移都得靠新生血管，而新生血管都得靠血管内皮细胞生长因子 VEGF

24、与血管内皮细胞生长因子受体 VEGFR结合，才能生出新的血管来，肿瘤细胞才能靠着从新生血管而来的血液的供养而成团成块，或在脑袋里成团成块，或钻进骨头里成团成块。 因此，憨氏四步法的第四 步相当重要，并不因为这一步放弃肺癌的驱动基因的控制而变得可有可无，变得似乎离经叛道 ( 主流从来没提出过用阿西替尼或类似的靶向药来治疗肺癌 )。每隔 4个月 (EGFR抑制剂 2个月、 2992和凡德各 1个月 )就用一回阿西替尼，等于每隔 4个月就消灭一批 VEGFR，破坏一次 VEGF 与 VEGFR 的结合，让之前已经生出来的新血管大批萎缩死亡，也就是消除了肿瘤转移到脑袋和骨头或其他地方的隐患，完成在数月

25、内不脑转不骨转不其他地方转移的预防任务。 其实这一步最容易理解，这时的 EGFR仍未能成气候，可以暂时完全 放开 EGFR，集中火力全力以赴打击歼灭 VEGFR这种内皮细胞生长因子受体，杜绝被内皮细胞生长因子 VEGF结合的可能 (使用昂贵的阿瓦斯汀打击内皮细胞生长因子 VEGF 也是同样的原理 ) ，把肿瘤扩散和转移的苗头掐灭，把已经存留的原发肿瘤或转移肿瘤的团团块块进一步缩小。这就是最直接的抗肿瘤行动。要舍弃这一步，真是可惜至极。阿西替尼作风凶猛，微少的剂量就可以横扫千军，所向披靡，它只需三周或四周时间，就能把 VEGFR消灭得八八九九。 年轻病人用阿西替尼的标准量常感觉如吃糖豆，只有上了

26、年纪的病人才可能觉得辛苦 。它比凡德他尼更疯狂地升高血压，必须用大剂量降压药镇压；有些人会出现甲状腺水平下降症状，身体如同缺油的内燃机那样勉强运转甚至处于死火的边沿，因此带出各种的痛苦和不适，但这部分病人可以把它的剂量减少，最低剂量可以减到 3毫克 X2次 /天，也可以在无法耐受的时候停药 2天再吃，这样短期停药和减量的吃法，也可收到不错的效果。即使辛苦，也只是辛苦 3周或 4 周，并不会造成身体永久性的损害，因为阿西替尼的代谢期很短，停药几天，之前所有的痛苦和不适自然会全部消散，不留后患。当熬过了 3周或 4周后，马上转到新的循环的第一步，之前的痛 苦和不适会在几天之后烟消云散，病人感觉又是

27、一条生龙活虎的好汉。 可惜很多肺癌病人和家属瞧不起它，或害怕它，不敢用它。于是多种关于阿西替尼危害性的说法便流行起来，摒弃的程度大有“宁死不吃”的气概。其中一种说法是：“一旦9 / 13 用上阿西替尼或同一类的抗血管生成的药物之后，就注定可怕的肿瘤反扑”，意思是，吃阿西的时候可能不错，但一旦停药，处境比吃阿西前更糟糕，既然更糟糕，就不如不吃，于是就只好在 EGFR抑制剂的范围里团团转，加量、“脉冲”、联合却仍制止不了肿瘤到处转移和扩散。 没错，有些人用阿西一 用就几个月，早就耐药失效，病情不迅速恶化是不可能的；有些人用阿西之后，胡乱用上别的药，如凡德，或 2992，肿瘤未得紧接着的控制，当然又

28、会“疯狂反弹”， CEA暴升；如果阿西之后接下来的又一循环的第一步，偏偏上一循环时的第一步刚好已耐药，那么再用上已经耐药的药，当然也无效，会反弹和暴升。因为使用任何靶向药都如此，一但脱靶，病情就必定迅速进展。如果阿西之后接着的 EGFR抑制剂尚未耐药仍然很强大有力，或接着的是 EGFR抑制与 4002或 280 或直接用 9291，那么何来反弹暴升？ 其实，在憨氏四步法的操作中， 每走成功的一步之后，都不能保证下一步不反弹，反弹不反弹不决定于这一步用什么药，而决定于下一步用什么药。阿西替尼之后用什么药，决定继续有效抑制还是反弹。 在这些年的实践中，无数人因阿西替尼而获益，除了肺癌，还有肾癌、肝

29、癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肉瘤、肠癌、胆管癌例子非常多。有几例肺腺癌，所有基因检测都是阴性，唯独 VEGF有仅仅 1个 +号，在除阿西替尼外所有靶向药都无效的并且已经挨近死亡边沿的情况下，靠着阿西替尼作主力，竟然也能较高质量地多活了两年。如果让我评选靶向药，我会毫不犹豫地把冠军的称号归于阿西替尼。 10 / 13 憨氏靶向药四步法的详细解说 ( 5 ) 结束篇 四步的每一步的原则与意义已经清楚了，现在该总结 一下。 1、次序问题 这四步不是突然在某个早晨想出来的，是我摸索了 7年多的结果。开始时我不是这样走四步，也像很多人那样随意和任性地走。每个月检查 CEA，在下午取结果后回家的公车上，才开

30、始想接下来该吃什么药，于是跌跌撞撞地胡乱地过了很多年。 后来我把每一次的用药的效果和用药前吃的是什么药一项项列出来，才发现不能这样胡乱地心血来潮地吃药，药与药之间彼此有关系，那就是肿瘤靶点被抑制时演变的结果。 这样说很难叫人明白，就具体说药吧。四步法不是四类药的使用法，不是可以随意改变次序的。如果阿西之后吃凡德，凡德打击些什么呢？这不是放空炮吗？如果 2992之后吃易或特或这一类的联合，效果也会不错吗？如果易或特或这一类之后直接跳到阿西，可能也有效，但阿西之后又如何？还能立即重回易或特或同一类吗？如果把一、二、三、四颠倒过来，即阿西 凡德 2992 易或特或同一类，也能控制肿瘤吗？ 2992接

31、着易或特效果不错，但逆转就不行，论坛产生关于“ 2992是不可逆的，再回头吃易或特会再也无效”的可怖说 法，就是基于这种实践，他们吃完 2992立即又吃回已经耐药或未耐药的易或特，却不知 2992之后再经过凡德和阿西，然后才回到易或特或同一类，可以再获效的。再看， 2992后吃凡德不错，但吃了凡德接着吃 2992就不好，甚至不行；同样，吃完凡德吃阿西很好，但吃完阿西吃凡德就不好，甚至不行为什么会这样，你问肿瘤君好了，人家就是这样逃跑，你不按着它逃跑的方向去追杀，你往它逃跑的相反方向追杀，那就只能追杀空气了。因此，这四步的次序是不可逆向操作的。 有人从四步中或挑拣有把握获效的操作，把有效的可能性

32、不大的舍掉 ，譬如吃完易或特马上吃阿西替尼；又有人从四步中挑副作用不大的来吃，如完易吃凡德然后马上又吃回易如此种种挑肥拣瘦的做法，都已经越离四步法的原则和意义，倒不如听医生的教导，把一种有效的药一直吃吃到最后为止。因此，这四步的次序是不可挑选着操作的，舍弃其中任何一步都难以获得较好的控制效果。很多人失败在于次序上，以为次序不重要，只要把四步里的药都吃过了就行，不知道如果次序错了，抗癌的效果会败得很离谱；如果次序正确了，是不会输到哪里去的。 2、添加与替换 易或特 2992 凡德 阿 西 易或特每一步都很有效的人不会很多。在我身上，每一个循环里每一步都很有效的情况，至今未发生，所以 CEA才升升

33、降降，时升时降，如果每一步都很有效，我早就空窗休息了；如果每一步都没有效，我早就躺下或者挂了。 11 / 13 我是幸运的，因为四步里的几种药，我都曾经在不同的时候有效过。但我知道一些人，吃凡德和阿西就从来都没有效，如一些人吃易或特从来都没效一样。这种情况，是不是得放弃四步法？不见得，他们仍可以采用四步法，只是其中的用药需要添加或替换。而不是因为四步里有一步或两步无法走，就非得离弃这方法不可。 譬如易或特无效，可能有 T790或 CMET阻隔，那么就需要 4002+易或特；或者直接用 9291；或者用 280+易或特，用这些添加和替换的一种解决；又譬如有人走第二步用 2992无效，那么在下一循

34、环再走到第二步时，就可以用 299804或 26B代替 2992；又譬如已经证实了第三步凡德他尼非常无效 (CEA升 2至几倍 )，在走到该凡德上场的时候改用半量易或特+半量阿西替尼 (一起下肚 )，这两药联合就可能顶上凡德的作用；又譬如该吃阿西替尼而已知阿西替尼必定无效，这时可用其他抗血管生成抑制剂，如 1120、多吉美、索坦、 7080等等，也可以半量 280+阿西替尼 (假如已经检测存在 CMET扩增的话 )。 四步法的用药是开放的，它重视的是每一步需要打击抑制的靶点，只要达到这些目的，每一步的用药都可以在既定的目的下因着靶点而添加或替换。 这样的添加和替换，如何保证其正确性？即如何保证

35、用药能击中靶点？这就需要精确的全面的基因检测，哪种基因有突变，哪种基因有扩增，哪种基因有高表达，都尽可能在用药前一目了然。否则，有可能添加错，有可能该添加的没添加，有可能该替换的没替换。 举阿西替尼无效为例。如果存在 CMET 扩增，那么， CMET 与肝细胞生长因子结合，就可以使阿西替尼无效，但这时采用 280+阿西替尼，很可能就顺利解决这个遗憾；如果 VEGFR很弱，不如成纤维生长因子强大，或不如血小板样生长因子强大，那么，这时用 1120代替阿西替尼，可能这一步就走得非常美好；又或者存在 PI3K扩增，这时用 120+阿西替尼就可能很好；又譬如存在缺氧因子，这时添加一些依维莫司则会收到奇

36、效诸如此类的添加和替换是个大舞台，有待有心之人大胆之人有准备有凭据地尝试实践，他们关于肿瘤基因靶点和关于靶向药的靶点的知识是必不可少的。 万 变不离其宗，只要紧紧抓住各个“靶点”，轮流打击抑制，就能反复使用各种有效的药物来稳住大局，赚得质量很不错的一天又一天，一年又一年。 12 / 13 浅谈我对憨叔四步法的认 识 非小细胞肺癌最主要的驱动基因是 EGFR,因此整个抗癌过程是抑制或者打击 EGFR为主，是核心战役，对于非小细胞肺癌肺癌无论基因有无突变，一定要盲试靶向。虽无突变一定有扩增，无扩增一定有高表达。因此，对于非小细胞肺癌患者， EGFR 抑制剂的有效率是非常高的。但是，获得性耐药是 E

37、GFR酪氨酸激酶抑制剂面临一大难题，什么措施可以延迟或者克服这种耐药，仍然是现代医学上的难题，伟大的憨叔用生命实践出一条适合自身特色的延缓靶向耐药的四步法，为后来者学习和借鉴！延长无数的生命！功德无量！ ！ 第一步： 选 易瑞沙还是特罗 凯 ？易和特两者的分子结构不同，它们与个体核内激酶蛋白的结合牢固程度就不同， 19突变更好和易瑞沙分子结合， 21突变更好和特罗凯以及凯美纳分子结合。当然也有特殊的，几率很低。 19突变和 21突变共同吃易瑞沙，相对来讲 ,19突变占优势； 21突变吃特罗凯（正版），有可能和 19突变吃易瑞沙一拼。 19 突变是黄金突变。如果盲试易瑞沙失败后，特罗凯仍然会有效

38、，原因： 1）体内存在 L74突变，特罗凯对付这个突变有效，而易瑞沙则不能。 2）对于 T790M突变两次突变者，特罗凯的分子结构特点使得它仍 可以到达激酶蛋白的小块区域继续发生作用，因此，易瑞沙耐药后，特罗凯还有一线希望，但是有效时间不会太久的。 (个人观点 ,仅供参考 ） 第二步 ： 2992和 299804是兄弟药，针对最强的靶点是 HER2， EGFR和 T790M(弱效）。 HER2靶点是 EGFR的范围； 2992入脑弱 ,299804入脑强。 1）有病灶，癌负荷很高。如果易瑞沙或者特罗凯有效，轮换慎重！幸运者一代靶向药吃三年或者五年，比轮换带来的风险要小的多。 CEA敏感者当 C

39、EA连续两个月上涨 20%，或者 CT原发有耐药迹象，这时候如果癌负荷很轻，病 灶在 2*1厘米以下，没有脑转适合选择 2992，有脑转选择 299804。 A.)如果病情进展迅速，完全耐药。一代用药时间比较长的可以尝试单药 9291打压， B)易特凯有效时间比较短（六个月以内）可以尝试一代的靶向联 184,280或者克唑替尼。 .2）无病灶者，癌负荷很轻，对各种靶向药非常熟悉，信心十足，体感好。可以主动出击 HER2，第一步无论选择易瑞沙还是特罗凯，只持续两个月是相对安全的。 CEA敏感者上浮 10%或者持平，都属于有效。至于为什么选择 2992，憨叔四步已经解析的很清楚。不再重复 ！ 第三

40、步 ： 凡德他 尼 是唯一横跨 EGFR+VEGFR 的抑制剂，除了降升高血压几乎没有副作用。抗肿瘤的力度比较薄弱。如果一代完全耐药， EGFR 的主战场将丧失三分之二的兵力，保持主战场的不败是抗癌中的主题。耐药不可避免会来临，正如狂风暴雨。黎明前最黑暗的日子，恐慌，郁闷甚至失落 这时候第三代靶向药如天兵神将一样力缆狂澜，如属于T790M一类的 4002,1686， 9291.CMET一类的 184 280 克唑替尼 这时候凡德力不从心。如果一代没有耐药，癌负荷很轻或者无病灶（憨叔），可以直接走第 三步凡德他尼，打击 EGFR+VEGFR.凡德对于实体瘤的癌负荷较高的患者很失败， E和 V靶点

41、都很弱，因为它没有办法控制脑转，大多数人无效， 70%-80%都会输到这一步上。凡德可以联 184半量，或者 280 半量，或者克唑替尼半量，或者 4002 的半量。很多人已经舍弃这一步。憨叔有 V点表达，用这一步是把它作为通往阿西替尼的过渡 。 第四步 ： 阿西替 尼 是抗血管生成药物，癌细胞是需要通过血管转移，血管成长，血管形成的，而血管内皮细胞表达是血管生成的最主要通道。 VEGFR是血管生成的最重要的诱导因子，我们知道抑 制了血管内皮细胞的生长，也可以在抗癌细胞成长，癌细胞转移发挥重要作用。因此，第四步以打击 VEGFR为主 ,如果有 VEGFR的表达，阿西替尼可以很轻松地实现它的价值

42、。抗血管生成的药物不要单打独斗，有病灶的情况下，联于主要靶点的大将。如联 184 280 克 4002 9291 四步轮换是一门艺术，需要勇气和胆量，四步轮换中每一步都需要辅助副作用的13 / 13 对症处理，保肝的保肾保护心脏的药物，抗炎抗凝的辅助治疗，如果憨叔四步每一步都大杀尺寸，大降 CEA，那么抗癌就显得太简单了！感恩憨叔用生命实践 出的经验和理论，为后来者铺好道路，未来的抗癌之路很漫长，需要我等后来者不断创新和完善！感谢论坛的前辈们辛苦付出 。 开此帖子，总结一下自己学习四步中的认识和感受，实为抛砖引玉，希望论坛前辈老师们给予指正！共同学习，共同探究靶向耐药之道！ ！ 靶向药的耐药不以我们意志为转移的。如果我们还想克服或减缓耐药诅咒 ,又不想放弃靶向药这锐利武器 ,留给我们唯一的出路就是改变靶向药治疗方案。如果无法彻底消灭肿瘤 ,怎样选择和使用靶向药来迫使肿瘤沿着我们期望方向进化 ,避免耐药 ?这才是我们的探索和追求 ！ ！ 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 。