1、 教 案20112012 学年第二学期学院 国际医技学院系（专业） 护理专业课 程 名 称 成人护理学上课班级 F111111主 讲 教 师 郑文雅职 称 主任护师使 用 教 材 外科护理学（4 版）日期：2031.9课程名称： 大肠癌 授课时间 第 9 周授课方式 理论课 讨论课 实验课 习题课 其他 课时 4授课题目（教学章、节或主题）：第二十九章 结直肠和肛管疾病病人的护理第三节 大肠癌教学目的、要求：掌握：（1）大肠癌的病因和临床表现（2）大肠癌病人的围手术期护理（护理评估、护理诊断、护理措施）和健康教育（3）结肠造口的护理及并发症的预防熟悉：（1）大肠癌的辅助检查及处理原则了解：（1
2、）大肠、肛管的解剖和生理概要（2）大肠癌的病因、病理生理和分型教学重点及难点：重点：大肠癌病人的围手术期护理、术前肠道准备难点：肠造口 教 学 基 本 内 容 方法及手段第二十九章 结直肠和肛管疾病病人的护理第三节 大肠癌（一）解剖大肠：盲肠、阑尾、结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠） 、直肠、肛管全长约 1.5m（二）概要1好发部位a大肠癌包括结肠癌和直肠癌b以直肠癌最多见，尤低位直肠癌，次为乙状结肠癌2好发人群：4060y，男女3分类（1）病理类型a腺癌：占绝大多数，预后好b粘液癌c未分化癌：预后最差图示多媒体（2）大体分型a肿块型：预后较好b浸润型：预后差c溃疡型：常见4转移（1）淋
3、巴转移：主要途径a结肠癌：转移到肠系膜血管周围和系膜根部淋巴结b直肠癌向上：至直肠上动脉及腹主动脉周围 LN向下、两侧：至骼内 LN 或股骨沟 LN（2）血行转移（3）直肠浸润（4）腹腔种植5治疗：手术为主的综合治疗（1）手术a结肠癌根治术式右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌肿横结肠切除术：适用于横结肠癌左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠的癌肿乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌b直肠癌根治术式经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon 手术）：应用最多，适于距肛缘5cm 以上的直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，根治切除后，于左下腹
4、作乙状结肠单腔造口（永久性人工肛门）c对症手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）：急性梗阻不宜行 Dixon 手术或身体状况很差不能耐受 Miles 手术的病人结肠双腔造口术或回肠结肠捷径吻合术乙状结肠双腔造口术（2）化疗、放疗、中医药治疗（三）护理评估1致病因素（1）饮食及致癌物质高脂、高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发结、直肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠粘膜接触时间增加（2）不良生活方式：缺乏适度体力活动（3）癌前病变：结肠息肉、直肠息肉和腺瘤、溃疡性结肠炎等（4）遗传因素2身心状况（1）躯体表现a结肠癌早期常无特殊症状，发展后
5、主要有下列症状排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状图示案例多表现为排便次数增加，腹泻，便秘，粪便带血、脓或粘液腹痛：也是早期症状常为定位不明确的持续性隐痛或胀痛不适感，合并肠梗阻时腹痛加重或出现阵发性绞痛腹部肿块多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的粪块慢性低位不完全肠梗阻：腹胀、腹痛、便秘全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等*左半结肠癌与右半结肠癌临床表现的差别左：局部症状明显，如肠梗阻、便秘、腹泻和便血等突出右：全身症状为主，如贫血、腹块等b直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现直肠刺激症：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛直
6、肠狭窄症状：癌肿侵犯致，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全肠梗阻表现癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便癌肿侵犯前列腺、膀胱、可出现尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神经可出现剧烈持续疼痛。晚期，有贫血等全身表现及转移器官症状*直肠指检是直肠癌的首选检查方法，大部分直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤（2）术后并发症（3）心理状态尤治疗方式（人工肛门）会使病人产生严重的精神困扰或焦虑反应3实验室及其他检查（1）内镜检查：确诊大肠癌最有效最可靠的方法（2）X 线钡灌肠检查（3）B 超、CT（4）肿瘤标记物测定：CEA，主用于预测预后和监测复发（5）其他（四
7、）护理诊断及合作性问题1有皮肤完整性受损的危险 与结肠造口后粪便对皮肤的刺激有关2自我形象紊乱 与结肠造口、排便方式改变有关3社交障碍 与人工肛门所致的排便方式改变、散发的臭味及担心亲戚朋友产生反感有关4知识缺乏：缺乏自我护理人工肛门的知识5潜在并发症：吻合口瘘、腹腔或盆腔感染；切口感染；结肠造瘘扣出血、坏死、外翻脱出、凹陷回缩或狭窄；休克；尿潴留；性功能障碍；大便失禁（五）预期目标1结肠造口周围皮肤完好无损。2能正视、认可自我形象，适应新的排便方式。讨论多媒体案例3能以健康的心态主动参加社交活动。4学会自我护理人工肛门。（六）护理措施1心理支持2术前（1）肠道准备是手术前护理的重点a多次灌肠
8、法术前 3 日：少渣半流质，口服不吸收抗生素（如卡那霉素 1g Bid）及甲硝唑（0.4 qid） ，给 VitK110mg qd术前 2 日：流质术前 1 日：缓泻剂（番泻叶 6g 代茶饮或硫酸镁 15g p.o.）术前 1 日晚及术日晨：肥皂水清洁灌肠（结肠灌洗） ，灌肠时，宜选择粗细合适的肛管，轻柔插管，禁用高压，以防刺激肿瘤导致癌细胞扩散若有慢性肠梗阻症状，应适当延长肠道准备的时间b全肠道灌洗法：可避免灌肠造成癌细胞扩散术前 1214h 开始口服 37C 左右的等渗平衡电解质液（含NaCl、NaHCO3 、KCl ，可加入抗菌药物） ，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道目的，一般灌洗过
9、程约需 34h，灌洗液量不少于 6000mlc口服甘露醇法术前 1 日午餐后禁食，于 30min2h 内口服 10甘露醇 10002000ml ，可产生有效腹泻，清洁肠道作用较快，不需要服用缓泻药和灌肠（2）直肠癌：术前 2 日每晚用 1：5000 KMnO 4 溶液坐浴，女性同时作阴道灌洗（3）遵医嘱安放尿管、胃管，准备术中使用的抗肿瘤药物等（4）协助做好术前检查和其他准备3术后（1）密切观察生命征、意识，平卧 6h，后可改半卧位（2）禁食，持续胃肠减压，静脉输液和营养。23 日肠蠕动恢复，停止胃肠减压，始进流质。后改“三高”易消化的少渣饮食，渐过渡至普食（3）Miles 术后，保持骶前负压
10、引流管通畅，观察引流液性质和量，术后 35日如引流液明显减少或无引流液排出，即可拔除（4）做好胃肠减压和留置尿管的护理（5）人工肛门的护理是手术后护理的重点a结肠造口开放前，及时更换渗湿的敷料，以防浸渍皮肤b术后 23 日造口开放后，宜左侧卧位，并将瘘口与腹部切口隔离；及时清除粪液，造口周围皮肤涂 ZnO 软膏c1 周后 qod 定时用温盐水经结肠造口灌肠，以促使形成规律的排便习惯d起床活动时，协助病人佩戴肛袋e如便秘，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，并鼓励多吃新鲜蔬菜、水果、适当增加活动量f若出现腹痛、腹部压痛、切口红肿或有粪液渗出、发热或造口异常等及时报告多媒体案例讨论4其他（七
11、）健康教育1合理健康的饮食；及时治疗癌前病变；早期发现；高危人群定期普查2术前教育：肠道准备3术后教育（1）教会病人人工肛门的护理a选择袋口大小合适的肛袋，袋囊朝下，将袋口对准结肠造口盖紧，然后用弹力腰带固定肛袋即可b更换肛袋时，先用中性肥皂球擦拭造口周围皮肤，后局部涂 ZnO 软膏，再佩戴清洁肛袋c非一次性肛袋，应及时倾倒和清洗，洗后用 0.1氯己定溶液浸泡 30min，晾干后涂上滑石粉备用，一般应备有 34 个肛袋，交替使用d粪便成形或养成排便规律后可不戴肛袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可（2）饮食指导：产气少，易消化少渣食品，避免吞咽过快及饮用碳酸饮料，忌生冷、辛辣等刺激性食物（3）适应新的排便方式后，可恢复日常生活和活动（4）如有腹痛、腹胀等及时就诊（5）注意化疗毒、副作用，定期随访讨论案例作业和思考题：作业：1名词解释：Miles 手术2简述左、右结肠癌临床表现的主要区别。3大肠癌病人术前如何做好肠道准备？思考题：如何做好人工肛门的护理？课后小结：课堂组织、教学设想、教学过程
