1、孤立性心肌致密化不全,Isolated noncompaction of ventricular myocardium,概述,孤立性心肌致密化不全（Isolated Noncompaction of the Ventricular Myocardium，INVM或Isolated Ventricular Noncompaction，IVNC） 既往称为“海绵状心肌”（Spongy Myocardium）或“心肌窦状隙持续状态”（Persistance of Embryonic Myocardium） 是一种少见的先天性心肌病 被WHO归入未分类心肌病中 目前认为是由于胎儿时期心室肌致密化过程受
2、阻所导致，即可单发，亦可家族聚集,概述,临床上主要表现为心功能障碍、室性心律失常、血栓形成和体循环栓塞等 其典型的超声心动及彩色Doppler表现具有诊断意义 目前尚无统一有效的治疗方法，主要以对症治疗为主 总体来说预后不好,心肌发生学,心肌细胞来源于侧中胚层 肌细胞沿着胚胎的腹正中线移行，其间开始向上皮细胞分化，其中一小部分细胞从上皮层中游离出来形成内膜。然后上皮细胞会依次形成心肌，最后心肌和心内膜彼此融合形成心管（胚胎3周） 心管沿前后轴分隔形成动脉囊、心室、心房的前体 正在发展中的冠状动脉周围的一部分心室细胞分化形成了心脏传导系统,心肌发生学,在冠脉循环形成之前，人类胚胎的心肌是由彼此交
3、织的心肌纤维组成的海绵样网状结构，形成小梁及小梁间隐窝 小梁间隐窝连接到心室腔内，血液通过小梁间隙营养心肌 心内膜产生的多种生长因子和心肌局部受体与心室小梁形成过程有关,心室小梁形成模式图。椭球体受到应力而屈曲发生在其最大曲率的区域（a），这导致应力分布的不一致，这“拉”出向心性的脊（b），最终形成小梁（c）,雏鸡心室肌致密化过程的组织切片（左列）及模式图（右列）。My：管状心肌，En：心内膜，CJ：心胶质，Tr：小梁形成，ITS：小梁间隙，Co：致密心肌,心肌发生学,此后，在胎儿5至8周的时候，心室肌逐渐致密化，小梁间隙也转化成为毛细血管，小梁网间较大的间隙也变平消失 心室肌的这种致密化从心
4、外膜到心内膜，从心基底部到心尖 与此同时，冠状动脉也逐渐形成，冠脉循环开始建立, 人类胚胎41天心脏的矢状断面。a和b显示了右心室室壁及室间隔部分，c显示了左心室室壁的部分，可以看出左、右心室的螺旋排列的小梁。（David Sedmera, et al. Developmental patterning of the myocardium. (2000). Review ）, 人类胚胎10周心脏的矢状断面。可以看到右心室内表现出小梁的从心尖向基底部的排列，以及与乳头肌（mp）连接的三尖瓣结构。Ao：主动脉，Pu：肺动脉。 LA：左心房。,Eduardo Zambrano, et al. 200
5、2,病理,典型的心肌致密化不全多累及左心室，有些患者也可有右心室或双心室同时受累。 患者心脏的大体标本显示受累心室内大量隆凸的小梁及小梁间很深的隐窝，不合并其他心脏先天畸形，且其心肌内小梁间隐窝是与心室腔相通的 既往致密化不全的心肌曾被描述为“心肌内窦状血管持续状态”，多合并有其他先天异常，如心室流出道梗阻（如肺动脉闭锁）及冠状动脉异常等，此时心肌内窦状血管或在心肌内形成盲端或与冠状动脉相联系,大体标本,冠状断面，显示左心室（位于右侧）内小梁结构，以及左心室肥厚 （ Robert S. Michel, et al. 1998 ）,一名21岁男性患者的心脏断面，显示了心室内小梁及小梁间隐窝，左心
6、室纤维弹力增生。（ Oechslin EN, et al. 2000 ）,组织学,小梁间深部隐窝以盲端中止于心肌组织内，另一端则通向心室腔（HE染色，40倍）,心肌内隐窝表面覆盖的一层增厚的心内膜 （Klatskin染色，40倍 ）,Eduardo Zambrano, et al. 2002,近心内膜侧致密不全的心肌，小梁形成区内可见部分坏死组织（星号），小梁间深部隐窝以盲端通向心肌组织内。（ HE染色 ）,Oechslin EN, et al.2000,流行病学,1995年被归入未分类的心肌病 是一种少见的心脏畸形 关于其发病率的资料还不多，Ritter等人报道的一项对成年人群超过10年的超
7、声心动资料统计显示这一数字为0.05%，而Daubeney P等人对儿童所作的统计数字则略高于成年人群组 近年来随着观念的进步及对本病的进一步重视，应该会对本病的发病率有更全面的认识,遗传背景,许多报道中提到本病具有家族聚集性 近期研究表明本病与位于Xq28的G4.5基因有关。Fukiko Ichida等人认为，该基因的突变与孤立性心肌致密化不全、Barth综合征、X连锁扩张性心肌病等一系列先天性疾病有关,Kenji Kurosaki, et al. 1999,Fukiko Ichida, et al. 2001,临床表现,孤立性心肌致密化不全，作为一种先天性心肌病，在出生时就已经具有上述典型
8、改变，而根据疾病进程的不同，发病年龄也不相同。但总体来说，主要临床表现为：,不同程度的心功能障碍 心律失常 血栓形成和体循环栓塞,心功能障碍,临床发现患者大体可分为两类：发病早，症状典型发病晚，症状不典型 患者发病年龄变化很大 主要累及左心室，也可累及右心室或双心室 收缩、舒张功能均减退,心律失常,患者心律失常可包括房颤、阵发性室上速、室速等。Kenji Kurosaki等人也首次报道了病窦综合征 造成心律失常的原因尚未阐明，Erwin N. Oechslin等人认为：供应肥厚的心室肌的冠脉血管形态和舒缩功能异常造成相应心肌缺血，这种渐进性的缺血及随之产生的瘢痕组织可能与室性心律失常的发生有关
9、,心室血栓形成和体循环栓塞,发生可能与房颤、心室收缩功能受限有关，而尸检结果则发现血栓位于深部小梁间隐窝中 体循环栓塞多发生于成年患者，其中又以脑血管栓塞多见。亦有依次为首发症状就诊的病例报告。在儿童患者中则很少发生,此外，Chin TK等人还首先报道了患者具有的典型面容：前额宽大、耳际低、颧弓高 然而对几组成年人的研究则很少发现此典型面容。也许说明这种典型面容在儿童患者中较为多见,临床表现,几组患者临床特点对比,特殊检查,心电图可有心室肥大，快速型心律失常，束支传导阻滞等表现,超声心动,目前首选的诊断方法，诊断依据为： 无其他心脏异常 心室内异常隆凸的小梁及小梁间深部隐窝的典型表现 彩色Do
10、ppler可见血液从心室注入小梁间隐窝,R Jenni, et al. 2001,舒张期血流右心室流入小梁间隙,收缩期反流回心室内,R Jenni, et al. 2001,超声心动,量化诊断依据： Chin等人提出的X-Y比值（1990）：测量舒张末期心外膜到最深隐窝的距离（X）和心外膜到小梁顶端的距离（Y），t检验,缺点是舒张末期致密不全心肌与正常心肌间区分较为困难,超声心动,Oechslin等人提出的收缩末期N/C比值（2000） 收缩末期致密化不全心肌与致密心肌厚度比 2.0有诊断意义,R Jenni, et al. 2001,CT平扫,心室壁由两层组成，外层是薄薄的一层致密化的心肌，
11、其密度与肌肉组织一致，其内是较厚的一层，密度为强化的血液与软组织的混合，这些变化反映出心室内小梁状心肌及血液可注入小梁间隐窝,CT增强,T1加权冠状断面（A）和矢状断面（B），内层（小箭头）示致密不全心肌，外层（大箭头）示正常心肌。 T2加权（C）显示心尖区高信号，是由纤维增生导致的微循环改变、血栓形成及该区域活动减弱等造成。,MRI,Ichida Fukiko, et al. 1999,PET,Jenni Rolf, et al. 2002,治疗,目前无特殊治疗，主要为对症治疗，必要时心脏移植。治疗心衰防治心律失常避免血栓栓塞 筛查 随访,预后,尽管有些患者可以很长时间不表现任何症状，但总体
12、来说本病预后较差 心力衰竭和进行性室性心律失常是导致猝死的主要原因。 强调筛查，早期发现,Grant RT: Development of the cardiac coronary vessels in the rabbit. Heart 1926;13:261-271 Grant RT. An unusual anomaly of the coronary vessels in the malformed heart of a child. Heart 1926;13:841-2 Davignon AL, DuSane JW, Kincaid OW, et al. Pulmonary ate
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