1、汉中市中心医院关于修订临床路径奖惩办法的通 知各科室：为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径工作开展，医院决定对 2011 年我院下发的临床路径奖惩办法进行修订，根据临床路径开展情况实施临床路径奖惩。一、临床路径实施要求：1、入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变），均应进入相应路径；未入径病例须在“不入径原因对话框”中详细填写。第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写临床路径知情同意书。2、变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。根据变异
2、后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。3、表单修订原则：因临床诊疗指南、临床操作常规等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报医院临床路径管理委员会，批准并授予权限后可修改，修改后经护理部、药剂科、医学影像诊断科、医学检验科、超声诊断科等部门审核后方可使用。4、必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，将需要科室完善资料如下：（1） 医疗质量控制记录本中记录科室临床路径实施小组成员和相应职责。（2）熟悉“临床路径统计”系统，对科室每月临床路径报表进行打印，统一收集，建立临床路径报表
3、文件夹；掌握路径在开展前的病种基础数据，每年与开展前数据对比 1 次，记录于医疗质量控制记录本中。根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期或上月、上季度对比分析，至少每月对比 1 次，记录于医疗质量控制记录本中。 （3）根据“临床路径统计”系统，每月对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，对医院“临床路径奖惩通报” 中，科室存在问题与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，并制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每月一次，记录于医疗质量控制记录本中。二、奖惩办法：体现临床路径单项奖惩和医院绩效考核双重奖惩措施。
4、（一）临床路径单项奖惩1、对临床路径执行完整或执行中有变异但未退出的病例，经临床路径管理委员会审查合格后，每份给予 50 元奖励；变异原因填写不正确，导致医院或科室无法正确统计的，全院通报，处罚 100 元。2、符合进入临床路径标准，未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病例，由我院临床路径指导评价小组审核认定后，每份给予 100 元罚款；对进入临床路径病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每份给予 100 元罚款。3、因患者意愿不入径的，无临床路径知情同意书的，处罚 100 元；虽入径，但无知情同意书的，不予奖励。4、对于为了避免临床路径管理，擅自绕开表单项目，故意添
5、加过多变异项目，依从性差的医生，每份病例处罚300 元，医院也将科室路径的诊疗项目定义为必须执行项目，取消医生的选择灵活性，并重点监控。5、经核实，临床路径执行与病程记录内容不一致，内容混乱的病历，按照丙级病历处罚。6、各科室个案管理员未履行职责，未对路径数据在医疗质量控制记录本中分析讨论的，每月处罚个案管理员 300 元。 7、无故未参加医院组织的临床路径联谊会及每季度临床路径分析会，点名不到者每次处罚 50 元。（二）科室绩效考核根据临床科室医疗质量考核细则中临床路径条款，查科室路径记录、分析、讨论落实情况，以及入组率、完成率、变异率是否达到卫生部标准，给予打分，体现绩效考核。（三）临床路径单项奖励领取及发放办法各科室个案管理员根据医院每月临床路径奖惩通报，领取临床路径奖励资金时，携带本科室医疗质量控制记录本，接受临床路径管理委员会办公室检查。若医疗质量控制记录本中记录内容不合格将在次月奖惩中体现。科室在临床路径奖励资金上可进行二次分配，主管医生奖励 40 元/份，个案管理员科室给予一定补助。科室不得擅自扣留临床路径奖励资金。本制度自 2015 年 6 月 3 日起实施。我院 2011 年 10 月6 日下发的汉中市中心医院临床路径奖惩办法同时废止。质 控 办 2015 年 6 月 3 日
