1、新生儿窒息复苏,新生儿窒息 是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡或伤残的主要原因之一。,哪些婴儿需要复苏？,全世界每年近五百万死亡新生儿中 约有19%为出生时窒息90%以上的新生儿会非常顺利完成宫内到宫外的过渡10%在出生时需要一些帮助才能开始呼吸1%需要各种复苏手段才能存活,窒息新生儿的表现,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下, 2000 AAP/AHA,窒息的产前高危因素,产妇年龄大于35岁或小于16岁 产妇患糖尿病 药物滥用 以往有新生儿死亡病史 妊高症 多胎 早产和过期产 羊膜早破,窒息的产时高危因素,异常分娩 产程延长 脐带脱垂 羊
2、水胎粪污染 各种胎儿疾患 胎心异常 产时大出血,复苏需要的人员,每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场 如果分娩情况复杂还需要更多的人员 必要的设备 打开辐射保暖台 检查复苏设备 团队精神, 2000 AAP/AHA,复苏需要的人员,每一次分娩过程中应当至少有一名主要负责新生儿并且能够进行新生儿复苏的人员在场，对于产房内需要复苏的新生儿来讲，让某些人“电话待命”（无论是在家或是在医院里较远的地方）是不够的。如果预计是高危分娩，这样有可能需要更高级的新生儿复苏技术，则至少需要两名人员在场。所有医务人员应按照医院规定在复苏过程中注意体液防护。,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题, 2000 AA
3、P/AHA,初步复苏, 2000 AAP/AHA,保暖,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,通畅气道, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,处理胎粪, 2000 AAP/AHA,有胎粪及新生儿是有活力的, 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:, 2000 AAP/AHA,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作,
4、2000 AAP/AHA,吸引胎粪, 2000 AAP/AHA,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理气道: 没有胎粪存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,
5、充气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管, 2000 AAP/AHA,常压给氧,加热并湿化 (如果较长时间给氧) 气流 5 L/min 提供足够的氧气直到新生儿肤色红润, 2000 AAP/AHA,评估: 呼吸，心率，肤色, 2000 AAP/AHA,评估：异常生命指征, 2000 AAP/AHA,复苏气囊和面罩的使用,复苏气囊的类型 每种类型气囊的操作面罩的放置复苏气囊的故障修理评估通气效果, 2000 AAP/AHA,复苏气囊的类型,A,B, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊,无压缩气源也可充盈 减压阀,优点：,没有密封也会充盈 需要储氧器 通过面罩来常压给氧
6、不可靠,缺点：, 2000 AAP/AHA,气流充气气囊,输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好 可感知肺顺应性 可用于常压给氧,优点：,要求密封 需要气源来充气 可能没有一个安全的减压阀门,缺点：, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏气囊和面罩的一般特点,气囊的大小 (200 750 mL) 氧浓度 90%100% 能够避免压力过强 面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：基本组成部分, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧, 2000 AAP/AHA,未连接储氧器的自动充气式
7、复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100% 浓度的氧, 2000 AAP/AHA,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者,自动充气气囊: 储氧器的类型, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊： 压力,输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀, 2000 AAP/AHA,复苏囊：安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。 压力计和流量控制阀减压阀, 2000 AAP/AHA,带气流控制阀和压力计的气流充气气囊, 2000 AAP/AHA,带减压阀的
8、自动充气气囊, 2000 AAP/AHA,复苏囊：常压给氧,常压给氧： 可使用气流充气气囊 用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不可靠, 2000 AAP/AHA,面罩：,边缘 有软垫 无软垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大, 2000 AAP/AHA,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻, 2000 AAP/AHA,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,复苏准备,装配设备 测试设备, 2000 AAP/AHA,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？, 2000 AAP/AHA,用复苏囊辅助通气之前 选择适当型号的面罩
9、清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧, 2000 AAP/AHA,面部安置气囊和面罩, 2000 AAP/AHA,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）, 2000 AAP/AHA,正确的放置面罩,面罩的密封性,良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。气流充气气囊需要密封才能充盈只有密封时挤压气囊肺部才会充气, 2000 AAP/AHA,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善, 2000 AAP/AHA,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则
10、：所用的压力太大容易造成 气胸, 2000 AAP/AHA,通气频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,胸廓扩张不良,可能的原因： 密封不良 气道阻塞 压力不足, 2000 AAP/AHA,面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良,情况 措施 1. 密封不良 重新放置面罩。2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张。3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施, 2000 AAP/AHA,改善的指征,心率增加 肤色改善 自发呼吸, 2000
11、AAP/AHA,持续的气囊面罩正压通气数分钟以上,应插入胃管以减轻胃扩张胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入, 2000 AAP/AHA,插入胃管,设备 8F 鼻饲管 20mL 注射器, 2000 AAP/AHA,插入胃管,正确测量长度, 2000 AAP/AHA,正确测量插入胃管的长度,插入胃管：技术,从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) 接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出 取走注射器，使胃管末端对空气开放 用胶布将胃管固定于患儿颊部, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气
12、管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60, 2000 AAP/AHA,胸外按压,胸外按压的指征胸外按压的操作过程胸外按压与正压通气相配合胸外按压的停止, 2000 AAP/AHA,暂时提高循环 须与通气相配合,胸外按压：, 2000 AAP/AHA,胸外按压指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次, 2000 AAP/AHA,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环, 2000 AAP/AHA,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,胸外按压： 2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气
13、, 2000 AAP/AHA,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法, 2000 AAP/AHA,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压方法的比较,拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药, 2000 AAP/AHA,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段（双乳头连线中线稍下方） 闭开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,拇指法 压力必须用在胸骨上, 20
14、00 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,胸外按压：配
15、合通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。, 2000 AAP/AHA,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率, 2000 AAP/AHA,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素, 2000 AAP/AHA,气管内插管,指征器械准备 喉镜用法导管定位吸引气道内胎粪经气管内导管正压通气, 2000 AAP/AHA,气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长 气囊
16、面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝, 2000 AAP/AHA,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管, 2000 AAP/AHA,气管导管的特点,无菌，一次性 内径一致 刻有cm读数和声带线 无防护圈, 2000 AAP/AHA,首选粗细均匀的气管内导管给新生儿,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯,型号 (mm) 体重 孕周(内径) (g) (wks)2.5 1,000 283.0 1,000-2,000 28-343.5 2,000
17、-3,000 34-383.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/AHA,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管, 2000 AAP/AHA,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器, 2000 AAP/AHA,气管内插管：上呼吸道解剖, 2000 AAP/AHA,气管内插管：解剖标志, 2000 AAP/AHA,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：新生儿摆位, 2000 AA
18、P/AHA,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,气管内插管：喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管,步骤1：插管准备固定头部提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管,步骤2： 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管,步骤3：抬起镜片 上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物
19、, 2000 AAP/AHA,步骤4： 寻找解剖标志,气管内插管,步骤5：插入导管 右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管内插管,步骤6：退出喉镜 用一手指将导管按向上鄂 撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话), 2000 AAP/AHA,撤出喉镜时固定导管,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸, 2000 AAP/AHA,通过气管内导管吸引胎粪,边撤导管边抽吸的时间不应超过35s 如未再发现胎粪则进行复苏 如胎粪仍存在则
20、检查心率： - 心率正常 如有指征再次插管、抽吸 - 心率下降 正压通气, 2000 AAP/AHA,气管内插管：检查导管位置,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%), 2000 AAP/AHA,气管内插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 胸廓未扩张 双肺无呼吸音 胃内有杂音 导管内无雾气 腹部膨隆 CO2检测器未发现呼出CO2 新生儿仍紫绀和心动过缓, 2000 AAP/AHA,气管内插管：气管内的导管定位, 2000 AAP/AHA,插入气管内导管的正确深
21、度,插入深度体重 (kg) (到上唇cm)1* 72 83 94 10 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法, 2000 AAP/AHA,药物治疗,肾上腺素： 用药指征 给药途径 用药剂量 扩充血容量, 2005AAP/AHA,肾上腺素：指征,心率 60次/min： 有效的30s 正压人工呼吸和 30s 胸外按压配合人工呼吸后总共60秒 注意：建立充分的人工呼吸之前不要用肾上腺素, 2005AAP/AHA,肾上腺素：给药途径,脐静脉 经气管内导管给药, 2005 AAP/AHA,推荐浓度=1:10 000,推荐途径=静脉（正在建
22、立时考虑气管导管）,推荐准备= 1:10 000溶液于 1ml(气管内3ml)注射器内,推荐剂量= 1:10 000溶液0.1-0.3 ml/kg(气管内0.3-1ml/kg),推荐给药速度=尽可能快,肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管最快速直接的静脉途径3.5F 或 5F 脐静脉导管无菌技术, 2005 AAP/AHA,剪断脐带残端为插入脐导管做准备,肾上腺素： 经脐静脉给药,插入2 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤, 2005 AAP/AHA,正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置,肾上腺素：经气管内导管给药,静脉通路的替代方法 直接注入气管内导管
23、 稀释和 冲洗 滴入后行正压通气, 2005 AAP/AHA,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率 外周血管收缩 每隔35分钟可重复给药, 2005 AAP/AHA,肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min),重新检查以下步骤的有效性： 正压人工呼吸 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量, 2005 AAP/AHA,对 肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征： 肤色苍白 毛细血管再充盈延迟 脉搏微弱 心率持续低, 2005 AAP/AHA,扩充血容量：指征,休克 对复苏反
24、应不佳 失血的依据,扩充血容量：可选溶液,生理盐水 乳酸林格氏液 RH阴性的O型红细胞, 2005 AAP/AHA,扩充血容量：剂量和用法, 2005 AAP/AHA,推荐溶液：生理盐水 推荐剂量：首次10ml/kg，可追加10ml/kg. 推荐途径：脐静脉 推荐给药速度：大于510min,药物治疗：扩容剂,扩容后期望的表现：心率增加60次/分 血压回升 脉搏增强 苍白程度好转, 2005AAP/AHA,麻醉药拮抗剂：盐酸纳洛酮, 2000 AAP/AHA,正压人工呼吸心率和肤色正常但仍持续呼吸抑制 分娩前4小时内母亲 曾使用麻醉剂 母亲吸毒或持续使用 美沙酮者不用 母亲使用硫酸镁、非麻醉剂镇
25、痛药、全麻引起的呼吸抑制无效 必要时重复用药,第六课: 用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 正压人工呼吸 胸外按压 气管插管 给肾上腺素 考虑是否有低血容量,考虑：气道畸形肺部问题，如气胸膈疝先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60或持续紫绀或人工呼吸失败,无,or, 2005 AAP/AHA,早产儿的复苏：危险因素,肺表面活性物质缺乏 大量散热, 体温调节能力差 感染 易发生颅内出血 脑发育不完善，对呼吸的驱动减少 肌张力低，自主呼吸更困难 血容量少，增加失血至低血容量的危险 不成熟的组织易受高氧的损害,早产儿的复苏：额外资源准备,训练有素的医务人员 体温维持 压缩空气源 空氧混合器
26、脉搏血氧饱和度测定仪,早产儿保温,提高产房室温 干燥、温暖的床单辐射热保温装置化学保温装置用塑料包裹法 预热了的转运暖箱,早产儿保温,从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上,早产儿1500g，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险,早产儿的用氧,高氧再灌注损害对早产儿极为不利 血氧饱和度长期高于95%是不合适的 压缩空气源+空氧混合器 脉搏血氧饱和度测定仪 根据氧饱和度调节氧深度,预防早产儿的脑损伤,动作轻柔 避免头低位 尽量避免高气道压 根据体征、血氧饱和度、血气调节通气参数 避免快速补液和输注高渗液体,早产儿复苏后处理,检测和控制血糖 及时发现并处理呼吸暂停、心动过
27、缓及血氧饱和度下降 检测和控制氧和状态和通气 谨慎地肠内营养 警惕感染发生,注意,在复苏过程中有一个非常重要的循环在不断重复：评价，决策和行动。用新的生命体征来重复评价，并以此进一步决策和行动。评价主要基于三个体征：呼吸、心率和肤色。,复苏后要做些什么？,常规护理：近90%的新生儿是健康足月儿。出生后，他们无需与母亲分离，接受复苏的最初步骤。把婴儿直接放在母亲的胸口，擦干全身，用毛巾包裹着就可以保持其体温。擦干婴儿的嘴和鼻子以清洁上呼吸道。必须继续观察呼吸、活动和颜色以决定是否需要进一步行动。 支持护理：有产前或产时危险因素，胎粪污染羊水，呼吸或活动抑制，皮肤青紫的婴儿在出生时会需要一定的复苏。这些新生儿应该在辐射热源下进行评价和初步处理，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息所引发问题的危险中，在新生儿阶段应经常进行评价。 继续护理：需要正压人工呼吸或需要继续更多复苏方式支持的新生儿有再次恶化和发生并发症的危险。应该在可以继续评价和监督的环境里照料这些新生儿，有必要转到新生儿室。,
