1、1,ICU镇痛镇静开展,广西柳州市人民医院刘凯,2,有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入,3,ICU的重症患者处于强烈的应激环境,自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。药物因素：用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱,4,5,如果是这样呢?,6,7,50的病人对于其在ICU中的经历保留有
2、痛苦的记忆,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75,7,8,患者的记忆.,物理疗法 75%尿管 75%口渴66%面罩 66%经鼻胃管 58%忧虑55%休息欠佳 45%疼痛40% 气管插管 38%恶心 13%神经性肌肉无力、 13%,Bion, Intensive Care Med 1987,9,患者的记忆.,Wallace, 1988,10,国内ICU患者的心理不良经历,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,31家三甲医院，234例患者
3、,11,国内ICU患者的生理不良经历,生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1. 严 重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,12,噪 音,医护操作,噪音和医疗操作引起的不良经历,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,13,李秦，中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196,CPR对邻床清醒患者的影响,14,心率的变化,15,动脉收缩压的变化,16,对血糖的影响,17,对血浆肾上腺素水平的影响,18,应激原,应激反应,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质
4、系统,儿茶酚胺肾上腺素去甲肾上腺素,血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血,交感神经副交感神经,防御因素：胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新,ACTH分泌,COR分泌,侵袭因素 ：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液分泌,胃壁消化、溃疡形成,19,躁动明显增加感染发生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,20,躁动明显增加医疗意外的发生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,21,ICU不良经历可加重病情,21,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,APACHE II评分,P0
5、.05,22,ICU不良经历可影响病人预后,22,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,23,病友：快点帮帮我,23,24,镇静减少对不良经历的记忆,n=24,n=58,n=20,n=54,P65 岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒,40,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有
6、显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,41,曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、
7、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,42,阿片类镇痛药概述,43,阿片类药物常见副作用及处理,未完接下一张,44,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,45,46,给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,47,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、
8、NSAIDs、曲马多和阿片类,48,镇痛药物的联合应用,49,疼痛病人的监护,术后镇痛观察记录表,术后镇痛药物配方及给药记录表,副作用处理原则,50,Wong-Baker面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,51,疼痛数字等级评定量表 N R S,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛,52,术后疼痛评分法(Prin
9、ce - Henry 评分法),用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从04的选择。,53,在儿童中使用的两个评分 系统 (COMFORT scale and the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Observational Tool FLACC scale) 在成人危重患者中也有应用。尽管和新生儿、婴儿相似，不能交流的ICU患者不能表述疼痛，但这些儿童评价工具中的一些行为内容如哭闹和安慰等内容并不适用于成人，特别是气管插管的病人，因此这些工具在IC
10、U成人中的可靠性有限。,54,FLACC scale,55,The COMFORT scale contains behavioral and physiologic factors (eight items, each scored from 1 to 5) to evaluate pain and was originally designed to assess distress in pediatric ICU patients .it exhibits good inter-rater reliability .1. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Bl
11、umer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol. 1992;17:95109.2. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med. 2000;26:275285.
12、,56,Adult-specific pain tools,疼痛行为评分疼痛行为评分( behavioral pain scale, BPS) 3 个疼痛行为领域的评估, 总分在3 12 分之间。Weinert C, McFarland L. The state of intubated ICU patients: development of a two-dimensional sedation rating scale for critically ill adults. Chest. 2004;126:18831890,57,治疗效果的评估,疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有
13、运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意,58,疼痛评估,35-55%的护士低估了
14、患者的疼痛Payen和同事研究1360名机械通气的危重患者53%的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%Gelinas和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)183次疼痛事件中仅仅有1.6%使用了疼痛评分,35-55%的护士低估了患者的疼痛,59,推荐意见18：考虑患者对镇痛药耐受性的个体差异，为每个患者制定治疗计划和镇痛目标（C级）推荐意见11：选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)推荐意见13：观察 疼痛相关的行为 (运动、面部表情和姿势)、生理指标 (心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的
15、患者 (B级),60,ICU镇静药物,苯二氮卓类： 安定，咪唑安定丙泊酚 吩噻嗪类： 氯丙嗪 异丙嗪 奋乃静丁酰苯类： 氟哌啶醇 氟哌利多咪唑类： 依托咪酯巴比妥类： 鲁米那 水合氯醛其他,61,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,药物 负荷剂量 维持剂量 咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr 氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr 安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr非那根 1mg/kg 鲁米那 5mg/kg水合氯醛 0.5ml/kg,62,不同镇静剂的特性比较,63
16、,异丙酚的临床药理,静脉注射后，迅速向组织分布；血药浓度迅速下降。随后在组织中慢慢清除，但已无临床效果。长期使用血浆清除率无变化：连续IV9小时，停药10分，血清浓度下降50无临床积蓄，无受体变化：14人实验：连续IV：24、48、72、96小时，突然停药，每次停药血药浓度相同，血浆清除曲线相同临床效果相同，应用时间增加，不影响受体的敏感性。,64,咪唑安定的临床药理特点,呈明显的剂量依赖型相关。持续IV1mg/h： 血清浓度：40ng/ml长时间应用会导致轻微耐受，长期应用血清清除率无变化，不会导致积蓄一组连续IV10, 15小时停药，血清浓度相同，血清浓度下降相同400ug/ml血清浓度(
17、10mg/h)：导致轻微呼吸、循环影响。,65,咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,66,氟哌利多（droperidol）,安定作用为氯丙嗪的200倍镇吐作用为氯丙嗪的700倍静脉注射后5-8min起效，最佳效应持续时间约3-6小时对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的-肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用）全身耗氧量减
18、少20%-30%,67,咪唑安定、异丙酚协同作用,效应 咪唑安定 异丙酚 异丙酚咪唑安定遗忘 + + +催眠 + + +抗焦虑 + + +镇痛 + - +抗呕吐 + + +,68,你要小心我,加重异常兴奋，视觉紊乱，谵妄等症状 大剂量超过一周，可产生药物依赖性症状 循环影响呼吸抑制锥体外系反应：运动障碍和静坐不能老年儿童用药安全性问题,69,镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,70,推荐意见26：短期的镇静可选用咪唑安
19、定或丙泊酚 (A级)推荐意见25：需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级）推荐意见27：长期镇静使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平 (C级),71,杰克逊死于丙泊酚 ?!,72,如何安全有效地进行镇静治疗,73,推荐意见14： 应个体化制定ICU患者的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级) 推荐意见15： 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 (B级),74,镇静治疗非药物策略,与患者交谈保持昼夜节律安静与放松的环境放松方法音乐疗法按摩,75,76,ICU镇静的目标,充分有效的止痛良好有效的控制抑郁、焦虑保障充分的睡眠缩短病人的恢复时间；而不延长病人的恢复时间最大可能的减少病人对ICU的痛苦
20、记忆,77,四种评分系统,Ramsay ScaleSedation-Agitation ScaleMotor Activity Assessment ScaleRichmond Agitation-Sedation Scale,78,Ramsay 评分,After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974,79,SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale),7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平
21、静； 4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移动肢体； 1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应,80,肌肉运动评估评分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,81,MAAS 的特点,在SAS基础上加以改进适用于外科ICU病人简单、易于记录与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好,82,Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
22、,83,RASS实施方法,观察病人，是否警觉但安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1+4）？如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,84,RASS 的特点,对镇静状态描述较前三者具体有规范的操作程序与其它评分系统一致性好
23、可靠性、有效性好共分为10级, 复杂, 难记,85,一个好的镇静评分应该有以下的优点: 使用方便，便于记忆 ，便于解释 ，不同镇静水平间容易区分，能对躁动进行评价 ，好的评价者间可信度，不同人群间的有效性 。Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004;126:17271730,86,目前评分系统存在的问题,主观、无客观指标 主要描述病人对刺激的运动反应 不适应于使用肌松剂病人 有效性、可靠性源于相互间比较 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求,87,推荐意见15： 应选择一个有效的评估
24、方法对镇静程度进行评估 (B级)推荐意见16： 在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级),88,客观评估,脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩力,89,脑电双频指数检测-BIS,90,BIS监测,91,BIS 显示界面,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,92,BIS,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,93,应用范围:评判麻醉深度和意识状态。指导ICU镇静评分及用药。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。
25、,BIS（脑电双频指数） （Bispectral Index，BIS),94,镇静评估,ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的镇静/镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷 对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的设定至关重要 系统性的评估则是目标实现的根本保障,95,评估的执行远较评估方法的选择更为重要,目前对于镇静评估的方法有多种量表评分仍然是最有效的方法年对欧洲的医院镇静评估情况的调查显示，由麻醉科医师主导的镇静镇痛治疗施行最为有效在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键,96,你的地盘你做主,ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒
26、。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平,97,过度镇静的危害,昏迷呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,98,镇静和镇痛的危险.,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,99,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,患者百分数,100,镇静观念仍然不足,J Crit Care,20
27、10;25:451Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.,患者百分数,101,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,102,镇静评估的重视度不够,Br J Anaesth 2001; 87:186,镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多72%，德国49%，法国40%,欧洲各国镇静评分的应用,103,评估频次不确定,Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.,加拿大镇静调查,104,连续输注镇静的利弊,与间断给药镇静(intermittent bolus Infusion)比较优点：提供
28、更稳定的镇静水平，增加患者舒适度缺点：延长机械通气、ICU留住和住院时间妨碍神经学检查，难鉴别神智改变的原因(镇静? 神经学损害?),Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal ofMedicine. May 18 2000;342(20):1471-1477.,105,连续静脉输注镇静延长机械通气时间,Kol
29、lef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.,106,Kress的 DIS试验(daily interruption of sedation),Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedativ
30、e infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. 机械通气危重患者每日中断镇静输注 N Engl J Med 2000;342:1471-1477,107,Kress的 DIS试验,随机对照试验128例内科ICU成人患者 接受机械通气和连续输注镇静药分组干预组：每日中断镇静输注，至患者唤醒对照组：经治医生判断是否中断输注,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,108,镇静方案,109,Kress的 DIS试验,平均机械通气时间：干预组4.9天、对照组7.3 天(P=0.0
31、04)平均留住ICU天数：干预组6.4天、对照组9.9天(P=0.02)并发症(自行拔管)：干预组3例(4%)、对照组4例(7%, P=0.88).,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,110,机械通气时间的KaplanMeier分析,After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), mechanical ventilation was discontinued earlier in the in
32、tervention group than in the control group (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P0.001).,111,ICU留住时间的KaplanMeier分析,After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), discharge from the ICU occurred
33、earlier in the intervention group than in the control group (relative risk of discharge, 1.6; 95 percent confidence interval, 1.1 to 2.3; P=0.02).,112,Kress的 DIS试验,结论DIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法此举缩短机械通气和ICU留住时间，减少苯二氮卓类药的剂量也有助于医生进行每日神经学检查，以评估难以解释的精神状态改变,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,113,推荐意见28： 对接受镇静治疗的患
34、者，应提倡实施 每日唤 醒计划 ( A 级 ),114,每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,115,纳洛酮： 吗啡特异性拮抗剂,氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,116,临床应用肌松药的目的,2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求,3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直,4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,1. 为气管插管提供肌松条件,117,ICU 患者应用肌松药的剂量,用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通
35、气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药,首次静注剂量 单次补充剂量 静脉持续输注速率 mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲库铵 0.4 0.5 (2ED95) 0.1 0.15 4 12 顺阿曲库铵 0.1 0.2 (4ED95) 0.05 0.1 2.5 3.0 罗库溴铵 0.6 1.0(3ED95) 0.15 0.3 10 12 维库溴铵 0.08 0.1(2ED95) 0.01 0.05 0.8 1.2 哌库溴铵 0.08 0.1 (2ED95) 0.01 0.05,118, ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注,ICU 患者应用肌松药注意事项, 当
36、镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大, 长期用药可产生耐药性, 不宜在开始用药时采用持续静脉输注, 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药,119,特殊病人肌松药的选择,神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命,脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹,肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症,急性感染性神经炎、横纹肌溶解症,琥珀胆碱,高钾血症致 命 性,严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩,此 类 患 者禁用琥珀胆碱,120,谵妄,谵妄(delirium)是多种原因引
37、起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低ICU发病率高达80% 导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳或神经系统病变不适当的镇静镇痛药应用可能加重,121,危重病人的谵妄,80%的ICU病人会出现谵妄症状谵妄的特点精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识状态改变伴有或不伴有躁动,122,谵妄病人的临床表现,白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差情绪活跃型谵妄：
38、言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱,Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.,123,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),124,CAM-ICU的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均实施时间2+/-1min,125,推 荐推荐意见17 ： ICU应常规进行谵妄评估。CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法 (B级)推荐意见8
39、：ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理。 （ B 级 ）,Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,126,谵妄治疗,神经安定药(氟哌啶醇、氯丙嗪)拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑功能抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应会引起椎体外系症状(EPS)氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及-肾上腺素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人,127,氟哌啶醇,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。,
