1、镇痛镇静的评估与实施,镇痛镇静的目的和意义,1,镇痛镇静的评估,2,3,6,镇痛镇静的实施,ICU病人与痛苦有关的不良事件发生率,三、术前护理,自身严重疾病的影响 难以自理、有创性操作、自身疼痛 环境因素 被约束、灯光长明、各种噪音、邻床抢救 隐匿性疼痛 各种插管、长期卧床 对未来命运的担忧 对家人的思念，对死亡的恐惧,痛 苦,保障危重病人的舒适和安全推荐：所有的危重病患者都 有权利获得足够的镇痛治疗 (C级推荐)。,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度 不能自述的患者该如何评估？,数字评分法(NRS),视觉模拟法(VAS),语言评分法(VRS
2、),面部表情法（FPS),疼痛强度,指标 描述 评分未观察到肌肉紧张 自然、放松 0 面部表情 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼脸 2体动 不动(并不表示不存在疼痛) 无体动 0缓慢谨慎的运动，碰触或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动 1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不听从指挥，攻击工作人员 烦躁不安 2肌肉紧张 对被动的运动不做抵抗 放松 0 （通过被动的弯曲和 对被动运动做抵抗 紧张和肌肉紧张 1 伸展上肢来评估) 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2对呼吸机的顺应性 无警报发生，舒适的接受机械通气
3、 耐受呼吸机或机械通气 0警报自动停止 咳嗽但是耐受 1不同步；机械通气阻断；频繁报警 对抗呼吸机 2或发声 用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声 0 (拔管后的患者) 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 喊叫，哭泣 2总分范围 0-8,Ramsay评分,Riker镇静、躁动评分,RASS镇静程度评估,镇静评估,一、相关知识,分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静
4、 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,1级：呈焦虑、躁动不安； 2级：平静合作，具有定向力； 3级: 仅对指令有反应； 4级：嗜睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷； 5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝； 6级：嗜睡，对刺激无反应。1级是非镇静状态，6级已呈深睡状或进入麻醉状态，都不符合镇静的要求，最佳镇静程度应维持在23级，深镇静提倡45级,镇静状态的评估RASS,1.是一种强效的阿片类镇痛药，镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定
5、性，可同时保证足够的心肌氧供应，静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效2.使用方法：100ug加0.9%的氯化钠注射液至50ml（2ug/ml） 微量泵泵入起始2ml/h泵入，滴定法逐渐增加,1.静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟2.使用方法：4mg配入50ml 0.9%的氯化钠注射液（80g/ml） 微量泵泵入起始：2-6g/(Kgh) 即1.5-4.5ml/h追加：0.5-1ml/h,1.强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药物情况而定2.使用方法：50mg 加0.9%氯化钠注射液至50ml (1mg/ml) 微量泵
6、泵入起始：2-3mg 5-10mg维持：2-10ml/h,1.盐酸右美托咪定可产生稳定的镇定和觉醒作用65岁以上患者使用本品时需考虑降低剂量2.使用方法：200ug加0.9%的氯化钠注射液至50ml（4g/ml） 微量泵泵入负荷量： 1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持量： 0.2-0.7g/(kgh) 60kg 3-10ml/h,1.丙泊酚是一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药，起效时间约为30-40秒，在体内清除迅速，停药几分钟后迅速清醒降低颅内压，减少脑血流，降低脑氧代谢 2.使用方法：200mg/20ml原液 （10mg/ml) 负荷量：5-10ml 维持量：2-10ml/h中心静脉12
7、h更换防止高甘油三酯血症,1.有明显疼痛症状者，镇静常需同时应用有效镇痛药（疼痛性质未明者禁用），才有一定的镇静效果。 2.镇静镇痛药都有一定的呼吸循环抑制作用，因此对未建立人工气道者要慎用。 3.给药剂量“个体化”， 从小剂量开始使用，对年老体弱者、循环不稳定者、呼吸道不通畅合并使用镇痛药者，应适度减少剂量并对镇静强度进行经常性的监测。,浅镇静,镇痛镇静,深镇静,身心舒适 安全,1.以什么作为镇静目标？安全 2.护士主导什么？选择药物品种药物使用的剂量,镇静的初期-深镇静 （降阶梯） 方案一：舒芬太尼+咪达唑仑+丙泊酚 方案二：舒芬太尼+咪达唑仑 方案三：舒芬太尼+丙泊酚 方案四：咪达唑仑
8、方案五：丙泊酚 方案.,标注药名,稳定期中度镇静，逐渐降低镇静药物的泵入剂量联合应用药物时，您先减哪种药物，减多少？咪达唑仑丙泊酚交替减量 减量：1ml 滴定方法减量失败，fast,稳定期中度镇静，增加泵入药物的剂量外出检查更换气管插管使用支气管镜检查气管切开血液净化治疗,浅镇静：配合患者颈髓损伤脱机拔管前,机械通气时选择不镇静,1.病人安静易唤醒睡眠觉醒周期正常,2. 开始时确定,3. 取决于病人的急性病程、治疗措施,4.机械通气深镇静以促进人机协调,5.定期评估，调整剂量,1.大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期 2.特殊治疗：小潮气量、CRRT、ECMO 3.某些有创操作：纤维支气管镜、气管切开 4.颅脑外伤、颅内压,舒芬太尼/瑞芬太尼咪达唑仑 丙泊酚,感谢聆听,
