1、妇幼保健院感染管理考核细则考核项目 质 量 标 准 考核方法 扣分标准科室感染领导小组管理制度1、各科室有感染管理小组，有本科室控制预防感染规章制度及年度工作计划、总结。2、建立科室院内感染登记本，登记科内感染情况并及时上报。3、每季度组织科内人员学习院内感染知识并有学习笔记。查文字材料查登记本查学习记录无规章制度及组织、计划总结各扣 2 分无登记本扣 3 分漏报、未及时报各扣 2分无学习笔记扣 2 分少一次扣 1 分院内感染知识学习1、按时参加院内感染知识学习。2、院内感染知识考试考核合格率占 98%以上。查考勤查试卷缺少一人扣 1 分（值班除外）每人不及格扣 1 分抗生素合理使用临床医生应
2、正确使用抗生素，必要时应根据细菌培养和药敏试验给予合理用药。季度统计 造成院内二重感染导致药源性医源性疾病者扣 5 分消毒隔离制度1、树立无菌观念、严格无菌操作技术。医护人员处置病人前后应洗手与卫生手消毒。治疗室处置台以及门窗保持清洁。2、各种注射要一人一针一管，体温计、氧气湿化瓶用后浸泡消毒待干备用，血压计袖带、听诊器，用消毒液擦试处理。3、各科室治疗室应每日用紫外消毒 1 小时（早、晚各 0.5 小时）并记录，保持紫外线灯管清洁无污物。4、各临床科室应做到每日消毒和终末消毒工作；一次性医疗卫生用品，严禁重复使用，用后按医疗废物处理；同时做好各项记录。5、疑似传染病人使用过的物品及病室，要按
3、传染病人的消毒隔离处理方法执行；并记录。6、住院患者应做肝功乙表抗检查，产妇做艾滋病、梅毒、丙肝检查。7、手术室、产房、供应室无菌间、婴儿洗浴室、新生儿监护室应按各自消毒隔离细则执行。8、口腔保健科及各科器械消毒应按消毒常规执行。9、消毒供应室，消毒灭菌效果合格率达 100%10、各科室消毒及紫外线记录等，每季度上交感控科存档（下季度 5 日前交） 。现场检查现场检查现场检查记录现场检查看记录现场抽查记录本现场查看运行病历现场检查细则查消毒常规查看相关记录做不到每项各扣 1 分做不到每项扣 1 分做不到每项扣 1 分无记录扣 2 分记录超时扣 2 分做不到扣 3 分无记录扣 2 分记录不全扣 1 分缺一项扣 1 分不执行消毒细则扣 2 分不执行者扣 2 分不合格扣 2 分过期不交扣 2 分院内监测1、化验室每月对相关科室空气、各种物体表面、医务人员的手、使用中消毒液、浸泡的医疗用品，作微生物监测。2、使用规范合格消毒剂，每周更换二次；棉球缸每周高压灭菌一次。查相关科室记录现场测试采样做不到扣 2 分漏做一项扣 1 分违章造成院内感染扣 5分注：1、本细则自下发之日起，请各科认真遵照执行。2、罚则：每扣 1 分给予科室罚款 10 元。
