1、儿童常见口腔科疾病诊疗常规目录第一节、疱疹性口炎第二节、口腔白色念珠球菌病第三节、游走性舌炎第四节、粘液腺囊肿第五节、乳牙龋病第六节、乳牙牙髓病第七节、先天性唇腭裂第一节 疱疹性口炎【诊断】1.多发于 6 岁以下儿童，尤其是 6 个月至 2 岁的婴幼儿。2.急性发病，常有严重全身反应，表现为发病前 23 天发热、淋巴结肿大、流涎、拒食。3.查体：口唇周围皮肤粘膜交界处以及口腔内任何部位黏膜出现红斑基础上丛集成簇的帽针头大小的透明小水泡，常双侧分布。水疱极易破裂，初破裂时表面可见白色微隆的疱壁覆盖。不久丛集的水疱融合成大小不等的溃疡。4.病程较短，一般为 10 天左右。【鉴别诊断】1.口疮性口炎
2、：损害为散在性的溃疡，多好发于角化较差的区域，但无口唇部的皮肤损害。2.手-足 -口病： 前驱症状为发热，淋巴结肿大，然后在手掌、足底与口腔黏膜发生散在水泡、丘疹或斑疹，数量不等。口腔损害较皮肤严重，约经 5-10 日愈合。对症治疗为主。【治疗】1.全身治疗：抗病毒，合并感染者可使用抗生素。2.局部治疗：含漱液、金甘油、雾化治疗。李觉慧第二节 口腔白色念珠球菌病又称鹅口疮。【诊断】1.系口腔黏膜的白色念珠球菌感染，多见于婴幼儿。2.口腔黏膜损害呈乳白色，可单独或并发口角区损害，表现为充血与皲裂，即感染性口角炎。3.检查要点：鹅口疮可发生于口腔黏膜任何部位的一处或数处，早期呈白色针状斑块，轻度隆
3、起，感染严重时可融合成条索或丝绒状斑块。急性期由于损害区黏膜充血，白色损害非常鲜明。陈旧性损害常呈白色或淡黄色。发生口角炎时有以下特点：双侧口角损害较多，口角区的皮肤-黏膜充血潮红，伴皲裂、糜烂与少量渗出，可结成淡黄色或合并血性痂皮，启口受限，张口稍大感疼痛或引起少量溢血。【鉴别诊断】口角炎：多见于寒冬干燥季节或伴舔唇与舔口角习惯；凡由维生素 B 族缺乏所引起的口角炎往往伴有舌背丝状乳头或兼有菌状乳头萎缩，甚至并发眼结合膜炎或皮炎。【治疗】局部盐酸洗必太清洗，制霉菌素甘油涂抹，注意口腔卫生，防止交叉感染。李觉慧第三节 游走性舌炎损害好发于舌背的任何部位，但两侧的边缘或舌尖区多见，具有明显的游走
4、特征。损害的形态与分布类似于地图的“疆界” ，故亦称地图样舌炎。又由于损害表现为丝状乳头的剥脱，又称剥脱性舌炎。【诊断】1.损害可分两部分：中央为丝状乳头剥脱区，呈火红色，菌状乳头一般无改变。边缘呈白色弧形围线，此白色围线的镜下所见为微小脓肿形成，故具有同银屑病相似的组织病理改变。2.损害具有游走性的特征：在一昼夜间可以变换位置，常多见于舌尖与两侧边缘部，也可位于舌背的后 1/3，但较少见。3.损害部位可有轻度不适，或麻刺感，一般在 23 天后新旧损害完全消退，但也可长时期内交替轮换发作，而少缓解期。4.地图样舌炎常与沟纹舌合并存在。【治疗】 应尽可能寻找致病原因，而予以处理。如未发现任何可疑
5、因素，可以观察。一般可使用消炎防腐含漱液，以保持口腔卫生。李觉慧第四节 粘液腺囊肿粘液腺囊肿系口腔黏膜小唾液腺导管阻塞后，分泌物潴留而形成的囊肿。【诊断】1.有反复发作，破裂后流出透明无色黏液史。2.好发于下唇、舌尖、舌下及颊黏膜，呈淡蓝色柔软的肿块，边界清楚，基底部可活动，有时突出表面成鱼泡状。【治疗】 1.囊肿摘除术；2.囊肿切开术；3.冷冻或激光治疗；李觉慧第五节 乳牙龋病乳牙龋病具有发病早、患龋率高和龋蚀进展急速等特点。因其与患病的有关因素和临床表现而获有特殊的名称及分类。临床除行牙体修复等必要的治疗措施外，亦应选用各种预防措施，两者均为乳牙龋病的临床重要内容。 【临床表现】 1. 可
6、见多个牙、多个牙面同时患龋。 2. 龋损范围广，除牙合面、邻面外，唇面和舌面等光滑面及牙颈部亦易患龋。3. 龋蚀进展快，多为湿性龋。 4. 自觉症状不明显，临床常见已并发成牙髓病或根尖周病而就诊。5. 牙位和牙面发生龋病与年龄有关1-2 岁 上颌之乳中切牙和乳侧切牙的唇面和邻面。 3-4 岁 乳磨牙之牙合面、窝沟。4-5 岁 乳磨牙之邻面。 【诊断要点】 1. 四度诊断标准1) C1：浅龋，呈白垩色，用探针可探及 2) C2：中龋，牙本质龋环明显，但未侵及牙髓，牙髓正常 3) C3：深龋，牙髓暴露，髓腔穿通，有牙髓病史，多需要做牙髓或根管治疗。 4) C4：乳牙呈残根、残冠 。 2. ABC
7、分类把上下颌乳牙分为前牙区（F）、磨牙区（M）共六个区，根据龋齿发生的牙位和区域分为 A、B、C 三型。A 型是指龋齿出现于上颌 F 或仅出现于磨牙区 M，B 型是上颌 F和 M 区同时出现龋齿，C 型指下颌 F 或是包含下颌 F 及其它部位同时患龋。ABC 分类的意义在于： A 型：单纯型，如及时修复治疗，预后较好 B 型：龋病敏感度高，需及时治疗和定期检查C 型：重度龋齿，龋病敏感度高，应特别关注3. 特殊类型1) 停止性龋乳牙牙冠虽因龋病而致崩溃，损坏范围亦广，但牙髓组织正常，无牙髓病症状。牙体缺损表面较硬，牙本质呈暗褐色而光滑。 2) 环状龋乳前牙唇面、邻面连接成卷脱状围绕牙冠的广泛性
8、环形龋，龋损位于牙冠之颈 1/3 或扩及冠中 1/3。 3) 猛性龋包含涉及下颌前牙区在内的绝大多数牙在短期内快速、广泛地患龋。若龋病导致多数牙成残冠、残根，又有重症龋之称。 4) 奶瓶龋因长期用奶瓶人工喂养所致上颌乳切牙唇舌面和乳磨牙牙合面患有早发、急性、广泛的龋。【治疗原则及方案】 1. 乳前牙的修复 单面或复面龋洞：可选用复合树脂或玻璃离子粘固剂作充填修复。 龋损范围广、切角和切端有缺损:可用复合树脂冠成形术作修复治疗。 2. 乳磨牙的修复可选用复合树脂、玻璃离子粘固剂充填修复。多面龋、龋损广、牙冠缺损严重时金属成品冠修复。 3. 乳牙深龋的治疗无牙髓病症状，接近露髓的深龋，尽可能用深龋
9、再矿化治疗后修复或光固化氢氧化钙间接盖髓后充填。无牙髓病症状，去除龋坏组织时露髓，作活髓切断术后修复。 4. 乳牙龋病的抑制就患儿之患龋现状和龋病活跃性检测结果作分析、归类。 1)无龋、静止龋或龋病活跃性弱者：行口腔卫生教育、刷牙指导、定期检査、局部应用氟化物和窝沟封闭剂。2)患龋严重、龋病活跃性强者:行口腔卫生教育、结合菌斑染色强化刷牙指导、饮食及其习惯的指导、每 3-6 个月定期检査、局部应用氟化物和窝沟封闭剂、修复治疗时考虑抑制继发龋发生的措施。 李亚奇第六节 乳牙牙髓病 (一)急性牙髓炎 【概述】乳牙急性牙髓炎是指发生在乳牙牙髓组织中的急性炎症。多发生在受过意外创伤和最近进行过牙体手术
10、的牙齿。来源于龋病的急性牙髓炎则多是慢性牙髓炎急性发作。【临床表现】1. 在患牙未受到任何外界刺激的情况下发生疼痛是急性牙髓炎的重要症状。患儿常在玩耍或睡觉时疼痛，有时可以在熟睡中痛醒。2. 冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈。3. 探查龋洞底较为敏感，如探到穿髓孔时即感到疼痛,有的可见少量脓液或血液自穿髓孔中溢出，溢出后疼痛缓解。4. 慢性牙髓炎急性发作的患牙，炎症已持续较长吋间，多有叩诊疼痛。5. X 线片显示根尖周正常，有的可见牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等现象。 【诊断要点】1. 患牙出现较剧烈的、影响患儿睡眠的自发痛。2. 冷热温度刺激可引
11、起或加重疼痛。 3. 患牙曾有外伤史或有龋病、充填物。4. 患儿疼痛侧有多个可疑患牙时,应逐一检査，明确急性炎症的患牙，应立即解除疼痛。【治疗原则及方案】1. 去除龋病腐质或充填物，扩大穿髓孔，建立髄腔引流，丁香油棉球安抚镇痛，待急性炎症消退后行牙髓治疗。2. 乳牙牙髓病治疗原则应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，尽力将患牙保存到替换时期。(二)慢性牙髓炎 【概述】乳牙慢性牙髓炎是指发生在乳牙牙髓组织中的慢性炎症，多因龋病和急性牙髓炎演变所致。慢性牙髓炎可根据穿髓与否分为两类，未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎
12、。【临床表现】1. 多数患牙疼痛轻微,甚至无明显症状。有疼痛者表明牙髄已有炎症，反之,牙髄已有炎症者不一定都有症状。2. .冷热温度刺激、食物碎片嵌入龋洞时可引起疼痛。 3. .龋穿髓，探査穿髓孔时感觉疼痛。4. 慢性增生性牙髓炎的患牙，可见增生的牙髓息肉突出穿髓孔，充满整个 X 线片显示根尖周正常，或显示牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等异常现象。【诊断要点】1. 患牙疼痛和有温度刺激症状。2. 患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力,是慢性溃疡性牙髓炎的特征。3. 患牙有深龋，已穿髓,穿髓孔较大，龋洞内有增生的牙髓息肉，是慢性增生性牙髄炎的特征。4. 深龋未穿髓的慢性牙髓炎须与深龋鉴别，深龋仅有激发痛
13、，并且在刺激除后疼痛即可消失。 【治疗原则及方案】 治疗方案为根管治疗术。治疗原则是通过根管预备和药物消毒，去除根管内感染坏死组织，再用可被吸收的材料充填根管，消除坏死组织对根尖周和根分叉牙周组织的影响。(三)牙髓坏死与坏疽【概述】乳牙牙髓坏死是指乳牙牙髓组织因感染或因外伤、毒性药物作用等而造成的死亡。常常是牙髓炎症发展的自然结局。牙髓组织因感染而死亡或坏死后继发感染者称牙髓坏疽。【临床表现】1. 一般无疼痛症状，但当引起根尖周组织炎症时可出现疼痛。2. 牙齿多有变色。3. 由龋源性牙髓炎症所致的牙髓坏疽，开髓时不痛，牙髓已无活力，探查根髓时也无反应，但多有恶臭。4. 若牙髓部分坏死，如乳磨牙
14、冠髓坏死，根髓尚有活力；某一根髓已坏死，其他根髓仍有活力等。探诊时浅层牙髓不痛，而深层牙髓可感疼痛。当仅剩小部分根髓尚未坏死吋，只在开髓探査根髓时才能发生疼痛。牙髓部分坏死与坏疽的症状取决于尚未坏死的部分牙髓炎症的类型。5. X 线片显示根尖周或根分叉部位的硬板破损、骨质稀疏现象。【诊断要点】1. 牙髓已无活力。2. 有牙髓炎史或牙齿外伤史。3. 牙齿变色。4. 深龋穿髓无探痛，开髓后多有恶臭为牙髓坏疽。5. 浅层冠髓已经死亡，深层冠髓仍有活力；冠髓死亡，根髓仍有活力者均为牙髓部分坏死。【治疗原则及方案】治疗方案为根管治疗术。由于儿童患者对病史叙述不清，对检査的反应表达不准确以及对温度、电活力
15、试验等反应欠敏感，常难以确定牙髓的状态，故治疗中在不易保存生活牙髓的情况下，尚应重视保存患牙。李亚奇第七节 先天性唇腭裂【入院处置】询问病史及全面体检，特别是注意有无心脏等其他脏器畸形征象。安排适宜的病床入住。常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、输血前检查、肝肾功能、胸部 X光片、心电图、疑先天性心脏病者行心脏彩超检查。腭裂患者 3 岁以上行术前语言评估。【入院诊断】临床分型依据小儿外科学(第四版) 。先天性唇裂单侧唇裂：隐性唇裂：皮肤完整，肌肉断裂。唇裂: 唇红裂开。唇裂：唇红至鼻孔前缘(鼻槛前缘)裂开。唇裂：唇红至鼻底 (可伴牙槽嵴裂)裂开。双侧唇裂：双侧隐性唇裂：双侧皮肤完整，肌
16、肉断裂。双侧不完全性唇裂：双侧唇红至鼻孔前缘(鼻槛前缘)裂开。双侧完全性唇裂：双侧唇红至鼻底(可伴牙槽嵴裂)裂开。双侧混合性唇裂：一侧为不完全性裂，一侧为完全性裂。正中唇裂：上唇正中部分裂开。先天性腭裂隐性腭裂：软腭中线肌肉或硬腭部分骨质缺如。腭裂：又称腭垂裂。为悬雍垂裂开。腭裂：软腭及部分硬腭(切牙孔后部)裂开。浅腭裂：悬雍垂至软腭裂开。深腭裂：悬雍垂至软腭、部分硬腭裂开。单侧腭裂：悬雍垂至硬腭(切牙孔前部)以至单侧牙槽嵴裂开。双侧腭裂：悬雍垂至硬腭(切牙孔前部)以至双侧牙槽嵴裂开。唇腭裂单侧唇腭裂：可分完全性与不完全性。双侧唇腭裂：可分完全性与不完全性。【术前准备】指导用汤匙喂养患儿，使患
17、儿习惯于此种喂饲方法。可制备金属唇弓，以便手术后使用，减少伤口张力。核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。制定手术方案和替代治疗方案；面部正位、左右侧位、仰位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【唇腭裂整复术】详见口腔颌面外科学（第六版） 。【术后处理】麻醉清醒、术区无活动性出血，无呼吸道梗阻征时，送回病房。密切观察术区有无活动性出血和呼吸情况，防止呼吸道梗阻；防止术区碰撞受伤。1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂，尽量避免使用冬非等强力镇静剂。常规以地塞米松超声雾
18、化吸入 23 次/天，减轻咽喉部水肿和分泌物；以麻黄素、洁霉素液清洗滴鼻 23 次/天，保持鼻腔通畅。佩戴唇弓或鼻模者，保持其固定良好。以双氧水、生理盐水清洗或清洁唇、腭部 23 次/天；氦氖激光激光照射唇部创口2 次/ 天，以改善唇部血循环、减轻水肿；唇部创口涂抹百多邦 23 次/ 天。腭裂患者使用深部激光照射咽喉部 2 次/天。术后前 3 天避免热饮，以防创口出血。饮食为流质(勺匙)半流质软食普食的顺序，24 周进行调整。术后咽喉部、胃肠道反应较大、进食困难者，可每日静脉补充生理需要量；术中出血较多或营养状况低于正常儿童的平均值、创口张力较大者，可输血或常规给予静脉营养支持( 尤为腭裂术后
19、进食困难者)。常规应用止血药如血凝酶等 1-2 天，1 次/天。【抗生素应用】唇腭裂整复术系在污染部位实施的二类手术，具有使用非限制类抗生素的指征。为防止创口感染，可采取：术前 30 分钟，静脉滴注青霉素类或一代头孢菌素；唇裂术后 3 天，静脉滴注青霉素类或一代头孢菌素 2 次/天；腭裂或腭咽成形术后 57 天，静脉滴注青霉素类或一代头孢菌素 2 次/天。【术后早期主要并发症的处理】创口出血：局部压迫，加强止血药应用(如血凝酶类药物)；腭裂者，可以明胶海绵或碘仿油纱条填塞松弛切口；上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口；吸出血液，防止呼吸道梗阻。创口裂开或感染唇部裂口浅、短
20、，唇弓或弹力胶布拉拢；裂口深、长，重新缝合；腭部裂口浅、短，降低冲洗口腔的压力，留待自行愈合；裂口深、长，留待半年后二期修复；静脉营养支持或增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；控制导致创口张力增加的活动，如，剧烈哭吵、咳嗽、说话等；做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】唇腭裂术后如无创口感染、愈合不良，可于术后 4-7 天左右出院。出院医嘱：多饮水以清洗或清洁唇、腭部，唇部创口涂抹百多邦 23 次/天。饮食为流质(勺匙) 半流质软食普食的顺序，24 周进行调整。术后保持局部清洁。单侧唇裂术后 7 天左右拆线，双侧唇裂可在术后 8-10 天左右拆线，如为可吸收缝线无需
21、拆线；腭裂术中填塞碘仿纱条者，于术后 37 天拆除。出院 2 周后专科门诊随访。随访内容：唇裂术后创口瘢痕增生情况。依据程度不同，选用康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，或确炎舒松 A 局部注射等方法防治。如瘢痕生长半年以上，经保守治疗无缓解，后遗畸形明显者，建议行二期整形手术治疗。腭裂术后有无腭漏或腭咽闭合不全、语言改善情况和术后肺功能变化。如有腭漏，根据发生的部位，建议术后半年行二期修复，或待整复牙槽嵴时同期整复。3 岁以上则需行术后语言评估。如语言改善不良且(或)腭咽闭合不全，择期行腭咽成形术。鼻畸形与牙槽嵴裂的改善情况。如鼻畸形、牙槽嵴裂明显，牙列紊乱，需在 59 岁左右行相应整形手术或矫治。面部发育情况。如面部(尤为面中部)发育不良、反颌畸形者，需择期行颅面正颌外科手术治疗。有无唇腭裂所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。注：主要参考文献：小儿外科学(第 4 版) 、 张涤生整复外科学 、 口腔颌面外科学（第六版） 李亚奇
