1、内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的护 理配合 经丽 广西壮族自治区南溪山医院 摘 要： 目的探讨内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的术中护理配合。 方法2016年1 月2017年6月对13例内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术进行护理配合, 总结 术中护理配合。结果本组病人垂体腺瘤全切除 10例, 次全切除3 例, 手术时 间60 min 1 05min, 术中无大出血及脑脊液漏, 术后并发脑脊液漏1例, 经保守治 疗1周后恢复, 术后发生短暂性尿崩2例, 使用药物治疗后恢复, 术前有轻微尿 崩者术后未见明显加重, 无死亡病例。 结论加强内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切 除术的护理配合是手术成功的保证。 关键词
2、： 垂体腺瘤; 神经内镜; 手术配合; 脑脊液漏; 作者简介：经丽, 护师, 本科, 单位:541002, 广西壮族自治区南溪山医院。 垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤, 其发生率约为 1/10万, 占颅内肿瘤的 10%, 居第3 位, 近年来有增加的趋势1。垂体具有极其重要的内分泌功能, 垂体腺 瘤引起内分泌代谢紊乱、脏器损害, 会影响病人的生长发育、生育能力、视力视 野等, 给病人造成了严重的心理负担。 内镜下经鼻蝶入路手术适用于绝大多数病 人, 可实现经单鼻腔内直接经蝶行垂体瘤手术。2016年1月2017 年6月在积 累显微外科经验的基础上应用神经内镜对 13 例病人行内镜经单鼻孔蝶窦入路垂
3、 体瘤切除手术, 获得满意效果。现将护理配合总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2016年 1月2017 年6月内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术病人 13 例, 男5 例, 女 8例;年龄30 岁50岁;病程1个月至 4.5年;主要临床表现:视力下降及 视野缺损5例, 停经、溢乳、性功能低下等内分泌功能紊乱 8例, 2 例有头晕、 头痛病史, 1例有肢端肥大、颜面改变等。病人术前均行头部 CT及核磁共振成 像 (MRI) 检查, 结果显示微腺瘤 (直径3cm) 3例。CT还包括鼻腔及鼻窦的轴位, 冠状位扫描, 以 了解鼻腔结构、蝶窦气化程度、分隔及对称情况等。 1.2 手术方法 本组病例
4、全部在内镜下经鼻碟入路手术治疗, 手术采取气管插管全身麻醉, 病 人仰卧位, 头后仰 1530, 多数情况选取右侧鼻孔, 或根据肿瘤位置悬着 鼻孔, 并向术侧倾斜 20并固定, 床头抬高 2030。首先用0.01%肾上腺素 盐水棉条扩张鼻道, 术中在鼻甲前缘处将鼻中隔黏膜用单极电凝纵行切开约 1.5cm, 用斜面吸引器往颞侧剥离推开鼻中隔黏膜至蝶窦前壁, 折断部分骨性鼻 中隔, 推开对侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁, 吸引器牵开鼻中隔黏膜后, 用髓核钳 咬除骨性鼻中隔, 并用牵开器在两黏膜间撑开, 显露蝶窦前壁, 用髓核钳打开 蝶窦前壁进入蝶窦, 显露鞍底, 将覆盖在鞍底的黏膜用单极电凝烧缩, 用磨钻
5、 或骨凿打开鞍底, 细针穿刺确认无出血或脑脊液后, 十字切开硬膜, 进入鞍区, 在内镜下用取瘤钳、 刮匙及吸引器分块切除鞍内肿瘤, 然后在0和 30内镜下 观察肿瘤腔及周围结构, 切除隐藏的肿瘤, 止血纱布、 吸收性明胶海绵止血, 填 满瘤腔, 如无脑脊液漏, 鞍底可不修补, 如脑脊液漏明显, 修补鞍底2。 1.3 结果 13例内镜经鼻蝶入路手术均获成功, 垂体瘤全切10例, 次全切3例, 手术时间 60 min105min, 术中无大出血及脑脊液漏, 术后并发脑脊液漏1例, 经保守治 疗1周后恢复;术后发生暂时性尿崩 2例, 使用药物治疗后恢复, 术前有轻微尿 崩者术后未见明显加重, 无死亡
6、病例。 2 护理配合 2.1 术前准备 2.1.1 术前访视 术前1d 访视病人的一般情况及术前准备, 尤其是药物过敏史及各项检查结果。 查看病人CT, 了解病变部位和大小, 并与手术医生核对手术当天的手术器械。 通过查阅病例并与病人沟通, 了解病人的心理问题, 用通俗易懂的语言向病人 介绍内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除手术的治疗方法, 增加病人的信任, 配合 并接受手术治疗3。 2.1.2 物品准备 (1) 一般用物:神外常规敷料, 颅脑器械包, 颅脑大碗, 经蝶垂体瘤单包, 显微 器械包, 颅脑磨钻, 神外常规一次性用物, 单极、 双极电凝。 2套吸引装置。 (2) 特殊用物:手术仪器包括成
7、套显示器及光源系统, 硬性0和30直径 3mm神经 内镜相关的手术器械。 2.2 巡回护士配合 2.2.1 手术体位 手术采取气管插管全身麻醉, 巡回护士配合麻醉医生完成麻醉后进行体位摆放: 病人仰卧位, 头后仰 1530, 多数情况选取右侧鼻孔, 或根据肿瘤位置悬着 鼻孔, 并向术侧倾斜 20并固定, 床头抬高 2030。 显示器放置于病人头侧 正上方。 2.2.2 术中皮肤保护 内镜经鼻蝶入路手术消毒范围在颜面部, 要注意保护面部皮肤和眼角膜不烧伤, 使用适合黏膜消毒、刺激小的碘伏消毒面部, 使用0.05%碘伏消毒鼻腔黏膜:眼 睛用眼膜覆盖, 注意贴合紧密, 不能有缝隙, 以免消毒液渗入损
8、伤角膜4。 2.2.3 术中观察要点及护理 (1) 术中注意尿量变化:垂体腺瘤病人术前或术中有可能会有尿崩出现, 术中注 意观察尿量, 如尿量过多, 检查病人电解质, 补充适量的电解质和液体量, 以 保持电解质及体液的动态平衡。 (2) 注意血压变化:垂体瘤内镜手术使用肾上腺 素棉条压迫鼻腔黏膜止血, 敏感病人有可能会引起血压升高, 注意血压变化, 适当降压。 (3) 注意术中大出血情况:内镜经鼻蝶入路手术一般失血量较少, 如 误伤颈内动脉则出血量会较多。 要随时关注手术进展, 一旦出血, 不要慌乱, 准 备补充血容量。 2.2.4 术毕 送病人去复苏室或者病房, 进行床头交接班。次日进行术后
9、回访。 2.3 器械护士配合 2.3.1 术中配合 (1) 用 0.5%碘伏消毒面部和 0.05%碘伏消毒鼻腔。 (2) 在内镜直视下逐步进入 鼻腔, 吸引器吸除鼻腔内分泌物, 向蝶窦隐窝方向塞入 0.01%肾上腺盐水棉条, 逐渐扩张手术通道, 如鼻黏膜有出血, 用双击电凝低功率点状烧灼。 (3) 从蝶 窦开口内上缘, 沿蝶窦前壁和鼻中隔后部, 切开鼻黏膜, 显露蝶窦前下壁和骨 性鼻中隔, 在两侧蝶窦开口间, 用磨钻磨除蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部, 开放蝶窦腔。 (4) 用磨钻磨除蝶窦间隔, 显露鞍底, 用磨钻从鞍底下部磨开鞍 底骨质, 开放1.0cm1.5cm 骨窗, 显露鞍底硬膜。 (5
10、) 用细穿刺针穿刺鞍内, 抽吸排除动脉后, 用直镰刀十字型或放射状切开硬膜显露肿瘤。 (6) 先用取瘤 钳取部分肿瘤组织做病理检查, 用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤, 切除肿瘤 后瘤腔内充填吸收性明胶海绵或止血纤维, 并用医用生物胶及人工硬膜封闭鞍 底。术中器械护士及时根据需要更换直弯吸引器头, 0或30镜头, 协助手术 医生控制电刀的使用, 仔细保留好病理标本。 严格分开鼻腔与颅腔器械, 打开鞍底硬膜前及时撤下鼻腔所用的器械, 术区再次消毒, 术毕仔细核对器械、棉片。 术后整理器械时注意内镜及光纤、显微器械的保护。 2.3.2 术中观察要点及护理 注意术中大出血情况, 内镜经鼻蝶入路手术一般
11、失血量较少, 如误伤颈内动脉 则出血量会较多。要随时关注手术进展, 器械护士传递器械要准确, 一旦出血, 不要慌乱, 准备好电凝、脑棉、吸收性明胶海绵等止血用物, 及时、准确地传递 给术者。 2.3.3 术中难点及对策 2.3.3. 1 术中术野不清晰 内镜下手术操作的范围小, 可利用的空间有限, 术中出血成为影响手术进程的 主要原因。通过改进手术器械, 提高了手术效率, 缩短了手术时间。 (1) 术中 准备2 套吸引器, 一套吸引器连接金属吸引器头, 用于术侧吸引, 另一套连接 12号硅胶管, 从另一侧鼻孔放入, 协助吸引过多的渗血和冲洗盐水, 并保持吸 引器通畅。 (2) 准备不同长度及不
12、同弯曲的吸引器头, 便于吸出不同部位的出 血和肿瘤, 并使用薄膜包裹吸引器中间段使其绝缘, 两头裸露, 以利于术区出 血时可一边吸出积血, 一边用单极电凝通电后触碰裸露的吸引器的另一头, 已 达到单极止血的目的。 (3) 准备细长型的单极电凝和双极电凝, 长头单极电凝 的头端3mm5mm处折弯成 45左右, 以便烧灼凹陷处的出血点。 2.3.3. 2 术中出血 内镜经鼻蝶入路手术创伤小, 术中失血量较少, 如术中出血较多, 会影响手术 操作。 鼻腔黏膜渗血用肾上腺素棉条压迫止血, 使血管收缩, 对于点状出血, 可 用双极电凝电凝止血, 在磨除蝶窦时出血, 可用小块骨腊涂抹止血;如误伤颈内 动脉
13、, 准备大小合适的棉条压迫破口处, 吸引器吸住, 出血控制后, 准备吸收 性明胶海绵及其他止血材料放于破口处, 外面盖以棉片, 继续压迫止血, 不出 血后可备人工硬膜、止血纱、生物胶覆盖伤口, 海绵窦出血可用小块吸收性明胶 海绵或止血纱压迫止血。 2.3.4 应用效果 (1) 内镜经鼻蝶入路手术具有鼻腔结构损伤小、手术与住院时间短、费用低和术 后并发症少的特点, 通过自然腔道入路, 不使用鼻窥器, 创伤小, 术后可不填 塞鼻腔, 术后病人更舒适, 并发症少。 (2) 选择合适角度的内镜镜头可以抵近 或进入鞍内观察, 能够发现残留肿瘤予以切除, 并观察有无小的瘘口及出血点, 以便处理。 2.3.
14、5 手术器械改进 (1) 电极电凝:因手术通道狭窄深长, 通道内一般有内镜、吸引器等金属器械, 单极电凝金属部分易与这些手术器械发生触碰, 在通电情况下出现漏电, 而在 电凝金属裸露部分包裹手术薄膜是简单易行的方法, 且不增加电极电凝的体积, 手术结束后仔细检查薄膜的完整性, 防止异物遗留体内。 在单极电凝的头部弯曲, 有利于切开和分离鼻中隔和蝶窦黏膜, 另外弯曲的头部, 在内镜下可更好地止 住各部位黏膜的出血。 (2) 吸引器:吸引器在内镜经鼻蝶入路手术中发挥着重要 作用, 在不同的手术阶段和手术部位, 对吸引器的要求也不同。 对吸引器的改进 一是将吸引器弯成不同的角度, 便于吸出不同部位的
15、出血和肿瘤;二是吸引器用 手术薄膜包裹, 两头裸露, 当术区有出血时, 可以一边吸除出血, 一边用单极 电凝通电后触碰裸露的另一头以达到单极止血的目的;三是选用前端扁平带侧孔 的吸引器头, 可以一边剥离黏膜一边吸引。 (3) 磨钻使用:选用加长的磨钻手柄 和细纹磨钻头, 加长磨钻手柄伸入鼻腔时不挡视野, 细纹磨钻磨除蝶窦前壁和 鞍底较传统的骨凿更安全和高效。 3 小结 内镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除手术室一种安全有效、创伤小、操作 简单的微侵袭神经外科手术, 这种手术术后并发症少, 经手术医生准确的诊治 和护士的悉心护理可得到满意的结果。 器械护士在配合时应十分熟悉相应的手术 器械、手
16、术方法、手术步骤、病人资料, 为医生提供有效的手术工具5, 节省 手术时间, 密切关注手术进展, 提高手术质量和工作效率。 参考文献 1王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:489. 2张亚卓, 王忠诚, 刘业剑, 等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤J.中国微 侵袭神经外科杂志, 2007, 12 (2) :51-54. 3金鑫, 郎红娟, 李娟, 等.颅内巨大动脉瘤行颅内外动脉搭桥术的手术配合 J.中国实用护理杂志, 2017, 33 (18) :1381-1383. 4蒋维连.Waterlow量表在俯卧位及外科颅脑手术病人压疮预防中的应用J. 护理研究, 2015, 29 (1A) :96-97. 5叶凤清, 黎金环, 杨天喜, 等.物品供应流程再造在手术室术前物品准备中 的应用J.现代临床护理, 2015, 14 (4) :52-54.
