1、耐 碳 青 霉 烯类 肺 炎 克 雷伯 菌 感 染 的临 床 危 险 因 素 分析 林琳 王军 胡志 军 方平 安 徽 省铜 陵 市人 民 医院 呼 吸内 科 安 徽省 铜陵 市 人民 医 院 检验 科 摘 要： 目的 分析耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 (CRKP) 感染的临床危险因素, 为CRKP 感染的防控提供依据。方法 选取该院2013 年1 月至2015 年12 月 218 例CRKP 感染病例的临床资料, 按 12 的比例配对选择同期碳青霉烯类敏感的肺炎克雷 伯菌感染病例444 例作为对照组, 用单因素分析及多因素 Logistic 多元回归分 析对可能导致CRKP 感染的相关因素进行分
2、析, 筛选其危险因素。 结果 单因素分 析发现, 住院时间长、 手术 、 病情危重、 有导尿管或胃管、 气管插管、 清蛋白小 于35g/L 、 抗生素使用大于或等于 7d、 抗生素种类大于或等于 3 种均为危险因素; 多因素分析发现病情危重、深静脉置管、人工气道、抗生素使用大于或等于 7d 比例及抗生素使用种类为 CRKP 感染的独立危险因素。 结论 临床应针对其可能的 危险因素, 采取加强侵入性操作的过程管理、 规范抗菌药物的使用、 加强医院感 染监测等手段, 从而预防与减少 CRKP 感染发生。 关键词 ： 抗药性, 细菌; 感染; 危险因素; 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌; 作 者简 介：
3、林琳 (1967-) , 副主任医师, 本科, 主要从事呼吸系统感染性疾病 研究。 作 者简 介： 方平, E-mail: 。 基 金： 安徽省铜陵市卫 生局立项课题 (卫科研201314) 肺炎克雷伯菌是医院感染的常见病菌, 其耐药机制主要与超 广谱 -内酰胺酶 及头孢菌素酶有关, 碳青霉烯类抗菌药物是目前临床治疗产超广谱 -内酰胺 酶及头孢菌素酶肠杆菌科细菌感染的重要药物。 随着该类药物在临床上的广泛应 用, 对碳青霉烯类抗菌药物耐药的细菌逐渐增多, 全球出现了耐碳青霉烯类肺 炎克雷伯菌 (carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae, CRKP)
4、, 而且其 所带的耐药基因具有种间快速传播的特性1, 给临床治疗带来了极大的困难, 甚至无药可用 。本院 2012 年发现首例CRKP 感染患者, 2013-2015 年共出现 218例。为更好控制耐药菌的传播, 本研究统计分析了 2013 年1 月至2015 年12 月 218 例 CRKP 感染患者的临床危险因素, 为预防和控制 CRKP 的感染提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般 资料 收集本院2013 年1 月至2015 年12 月所有临床 分离的CRKP 感染患者218 例 (CRKP 组) , 按 12 的比例配对选择同期碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌感染患者 444 例作为对照
5、组。 诊断标准参考2001 年原中华人民共和国卫生部制定医院感染诊 断标准。采 用回顾性研究方法, 设计病例调查表后查阅出院病历, 危险因素项目包括: (1) 患者情况, 姓名、 性别 、 年龄、 诊断、 入院时 间、 痰液标本培养前基 础疾病、 机 械通气 (方式及时间) 、首次分离到肺炎克雷伯菌时的住院时间及 ICU 入住时 间、 病情是否危重、 是 否有重大手 术史等; (2) 基础疾病情况, 如糖尿病、 高血 压、 脑血管疾病、 恶性 肿瘤、 其他慢性疾病等; (3) 留置导管情况, 如气管插管、 胃管、尿管、深静脉置管、其他置管; (4) 机械通气的方式和时间; (5) 药物使 用情
6、况, 分离出肺炎克雷伯菌前抗菌药物使用的种类与时间、 免疫抑制药 (糖皮 质激素) 的应用、抑酸剂的使用情况等; (6) 营养状况。 1.2 方法 细菌培养严格按照全国临床检验操作规程2第3 版操作程序进行, 细菌鉴 定采用法 国生物梅里埃公司生产的 Vitek-2 型全自动微生物鉴定仪。 药敏试验按 美国临床实验室标准化协会 (CLSI) 推荐的 Kirby-Bauer 纸片扩散法进行, 结 果判断依据CLSI 2012 年3推荐的标准。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922 、 金葡菌ATCC 25923 和铜绿假单胞菌ATCC27853 。 1.3 统计 学处理 采用WHONET5.
7、6 软件进行数据分析, 计量资料以 表示, 比较采用 t 检验, 计数资料以频数或百分率表示, 比较采用 检验, 多因素采用Logistic 多元回 归分析, 以P99%) , 见 表2。 2.3 单因 素分析 住院时间长、 手术、 病情危重、 有导尿管或胃管等置管、 气管插管、 清蛋白小于 35g/L 、 抗生素使用大于或等于 7d、 抗生素种类大于或等于 3 种、 青霉素类抗生 素、三四代头孢类抗生素、糖肽类抗生素、碳氢酶烯类抗生素的使用在 CRKP 组 及对照组间比较, 差异均有统计学意义 (P0.05) 。患基础疾病在 CRKP 组明显减少, 且和对照组比较, 差异有统计学意义 (P0
8、.05) , 见表3。 2.4 多因 素分析 进一步以Logistic 多元回归分析进入模型的独立危险因素, 多因素模型纳入的 变量为单因素有统计学意义的变量年龄、标本类型 (采用哑变量设置, 以痰为 参照) 、高血压、恶性肿瘤、病情危重、住院时间、手术比例、导尿管、胃管、 深静脉置管、 气管插管 (人工气道) 、 有创通气、 清蛋白水平及小于 35g/L 比例、 抗生素使用时间、未使用时间、使用大于或等于 7d 比例、种类、大于或等于 3 种比例 。提示病情危重、深静脉置管、人工气道、抗生素使用大于或 等于7d 比例及抗生素使用种类为 CRKP 感染的独立危险因素, 见表4。 表2 CRKP
9、 组与对照组的耐药率比较n (%) 下载原表 表2 CRKP 组与对照组的耐药率比较n (%) 下载原表 表3 CRKP 组与对照组的危险因素分析 下载原表 表3 CRKP 组与对照组的危险因素分析 下载原表 表4 CRKP 组与对照组的多因素分析 下载原表 3 讨论 肺炎克雷伯菌是临床上较为常见的革兰阴性杆菌, 是院内感染的重要病原体。 随 着临床抗菌药物的使用, 逐渐出现了多种耐药细菌, 其中CRKP 是在临床治疗中 较为棘手的一种, 本院自 2012 年发现首株 CRKP 以来, 在ICU、 神经外科及呼吸 内科等科室的患者中不断检出, 给治疗带来了巨大的困难。因此积极寻找 CRKP 感
10、染的危险因素已成为 当下之急。 本 研究通过分析 CRKP 感染的危险因素发现, 住院时间长、手术、病情危重、有 导尿管或胃管等置管、 气管插管、 清蛋白小于 35g/L、 抗生素使用大于或等于 7d、 抗生素种类大于或等于 3 种、 青霉素类抗生素、 三四代头孢类抗生素、 糖肽类抗 生素、碳氢酶烯类抗生素的使用均与 CRKP 感染相关。其中病情危重、深静脉置 管、 人工气道、 抗生素 使用大于或等于 7d 比例及抗生素使用种类为 CRKP 感染的 独立 危险因素。 其中抗生素的使用在 CRKP 的感染中起较为重要的作用。对于病情危重患者, 选 择碳青霉烯酶类、 -内酰胺酶抑制剂类等抗生素,
11、是临床医师的主要选择。由 于痰培养结果阳性率较低, 广覆盖、 强力度的抗生素使用, 加大了细菌对抗菌药 物的选择性压力, 加速了基因突变的速度, 导致了CRKP 的出现。曾有研究报道 碳氢酶烯类抗生素是出现 CRKP 的惟一独立危险因素4。 本研究中抗生素使用大 于或等于7d 比例及抗生素使用种类为CRKP 感染的独立危险因素, 与国内报道结 果相似5 。因此, 如何早期明确病原体或抗生素尽 早降阶梯治疗, 成为避免 CRKP 感染的关键因素, 有赖于临床医师对病 情的评估。 气管插管也是CRKP 感染的危险因素。 有研究表明机械通气大于或等于 7d, 出现 呼吸机相关性肺炎的风险明显增高5。
12、接受气管插管的患者往往需接受广谱抗 生素的使用, 且病情严重程度、 营养状态等均较差, 随着气道的开放, 致病菌更 容易进入气道, 并且在气道内定植的机会更大。 同时, 呼吸机的管理、 吸痰等操 作过程, 为耐药菌株在不同病患之间的传播提供了机会。 在本研究中, 无创呼吸 机的使用并未增加 CRKP 感染。故在病情允许的情况下, 尽量避免使用气管插管 呼吸机辅助通气治疗, 可考虑使用无创通气治疗, 以降低耐药菌感染风险。 国内相关研究表明导管相关性感染中肺炎克雷伯菌位于革兰阴性杆菌感染的前 三位6 。进行深静脉置管的患者, 一般病情较为危重, 且多数需气管插管, 因 此出现血行CRKP 感染
13、风险增加。 目前对于肺炎克雷伯菌的耐药机制主要包括:超广谱 -内酰胺酶、头孢菌素酶 及碳青霉烯酶等灭活酶的产生, 靶位的改变, 主动外排泵和膜通透性的改变。 本 院对肺癌合并肺部感染的病原菌进行调查显示肺炎克雷伯杆菌超广谱 -内酰 胺酶 (ESBLs) 检出率为 18.75%7。KPC 型碳青霉烯酶是 CRKP 耐药的主要原因 8, 国内报道显示以 KPC-2 型为主9。 同时, 细菌耐药性的快速传播可通过接 合质粒使耐 药基因水平快速迁移10, 造成耐药细菌的进 一步播散。 目前, CRKP 已在全球范围内发现, 且感染的患者预后较差, 对几乎所有抗生素 均耐药, 可造成院内感染的传播及流行
14、。 本研究发现病情危重、 深静脉置管、 人 工气道、 抗生素使用大于或等于 7d 比例及抗生素使用种类为 CRKP 感染的独立危 险因素。 因此, 医院应尽早对病情进行评估及判断, 避免相关危险因素, 可有利 于降低CRKP 感染的发生。 参考文献 1HUDSON C M, BENT Z W, MEAGHER R J, et al.Resistance determinants and Mobile genetic elements of an NDM-1-encoding Klebsiella pneumoniae strainJ.PLoS One, 2014, 9 (6) :e99209.
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