1、超 声 引 导 下经 皮 肺 穿 刺组 织 活 检 技术 在 鉴 别 诊 断 周围 型 肺 部 肿块 中 的 应 用体 会 周晓峰 陶惠 江 沈阳 常 熟 市中 医 院超 声 医学 科 摘 要： 目的 探讨超声引导下经皮肺穿刺组织活检技术在鉴别诊断周围型肺 部肿块中的 应用体会。 方法 应用超声筛选的 45 例经CT 和MR 发现的周围型肺部肿块, 行超 声引导下的经皮肺穿刺组织活检, 获取组织标本做常规病理检查和免疫组化检 查。结果 43 例活检成功, 2 例不成功, 取材成功率 95.6%, 病理结果提示恶性 病变36 例 (肺腺癌 19 例、鳞状细胞癌11 例、转移性透明细胞癌 4 例、
2、恶性胸 膜间皮瘤1 例、恶性胸膜间皮瘤 1 例, 血管肉瘤 1 例) ;良性病变7 例 (炎症病 变2 例、结核 2 例、出血性梗死 1 例、炎性假瘤 1 例、结节病1 例) ; 未判断2 例。结论 超声引导下经皮肺穿刺组织活检技术在鉴别诊断 周围型肺部肿块有较 高的临床价值。 超声引导下的穿刺活检技术具有微创、 高效、 安全等优势, 值得 推广应用。 关键词 ： 超声引导; 经皮肺穿刺; 周围型肺部肿块; 病理检查; Application of Ultrasound Guided Percutaneous Lung Puncture Biopsy in the Differential D
3、iagnosis of Peripheral Pulmonary Mass ZHOU Xiao-feng TAO Hui-jiang SHEN Yang Ultrasound medical department, the Traditional Chinese Medical Hospital of Changshu; Abstract ： Objective To explore the application of ultrasound guided percutaneous lung puncture biopsy in the differential diagnosis of pe
4、ripheral pulmonary mass. Methods 45 patients were applied with ultrasonically guided percutaneous biopsy who were detected by MR and CT, transdermal biopsy under ultrasound guided percutaneous lung puncture was performed to obtain tissue specimens for routine pathological examination and immunohisto
5、chemical examination. Results 43 cases of successful biopsy, 2 cases were successful, the success rate was 95.6%. The pathological results showed that 36 cases of malignant lesions (19 cases, 11 cases of lung adenocarcinoma, squamous cell carcinoma metastatic clear cell carcinoma in 4 cases, 1 cases
6、 of malignant pleural mesothelioma, 1 cases of angiosarcoma) ; 7 cases of benign lesions (2 cases, inflammation in 2 cases, 1 cases of tuberculosis, 1 cases of hemorrhagic infarction, inflammatory pseudotumor 1 cases of sarcoidosis) ; 2 cases without judgment. Conclusion Ultrasound guided percutaneo
7、us lung puncture biopsy is of high clinical value in the differential diagnosis of peripheral pulmonary masses. Ultrasound guided puncture biopsy technique has the advantages of minimal invasion, high efficiency and safety. It is worth popularizing. Keyword ： Ultrasound guided; Percutaneous pulmonar
8、y puncture; Peripheral pulmonary mass; Pathologic diagnosis; 0 引言 周围型肺部肿块的活检在纤支镜下较困难, 临床常利用CT 下引导完成。然而, 近年来不少学者发现, 对于贴近胸壁的周围型肺部肿块现代超声能够清晰显示, 故通过超声引导下经皮肺穿刺活检, 获取肿块的组织学标本快速、微创、安全。 我们于2013 年1 月至2016 年12 月通过超声筛选了45 例周围型肺部肿块的患者 进行超声引导下的经皮肺穿刺活检, 体会如下。 1 资料与方法 1.1 研究 对象 2013 年1 月至2016 年12 月来我院就诊, 胸部CT 提示肺部
9、周围型 肿块患者, 经 超声筛选出45 例, 均为超声能清晰显示的周 围型肺部肿块, 其中男 29 例、女 16 例, 最大82 岁、 最小40 岁, 平均61 岁。 肿块最大直径6.3cm、 最小直径1.8cm;肿块位于右肺上叶 11 例、 右肺中叶9 例、 右肺下叶 6 例;左肺上叶6 例、 左肺下 叶13 例。 1.2 使用 仪器和 器械 活检导向设备使用日立EUB-6500 彩色多普勒超声诊断仪, 探头为2-5MHz 凸阵探 头和6-10MHz 线阵高频探头。 活检器械使用美国巴德公司生产的一次性自动活检 枪, 规格为 16G 和 18G 两种, 射程设定15cm 和22cm 两种。
10、1.3 穿刺 活检前 准备 所有患者均收住入院, 行常规术前检查, 充分告知患者及家属手术的必要性和 风险情况, 并签署知情同意书, 术前1 天训练患者练习吸气、 屏气动作。 术前根 据胸部CT、MR 所显示的病灶位置, 对病灶进行针对性超声检查, 了解肿块的位 置、大小、形态以及与周围组织的毗邻关系, 用CDFI 模式了解肿块周围的毗邻 关系及肿块内部血流分布情况, 设定活检枪的穿刺路径和射程距离, 患者术中 拟采取体位, 选择最佳穿刺点, 并于体表做标记。 1.4 穿刺 活检 患者体位按照术前设定体位摆放, 充分裸露皮肤, 碘伏消毒, 铺无菌巾。 于皮肤 标记点注射2%利多卡因溶液局麻,
11、尖头刀片在局麻点皮丘处做一微小切口, 根 据术前设计的穿刺路径, 于切口处插入活检枪少许, 在超声实时监测下, 将活 检枪针尖顺穿刺路径插至肿块边缘, 进针时令患者屏住呼吸, 按下弹簧开关, 顺利切取肿块组织后, 拔针, 扳出针槽, 生理盐水冲下组织条后, 小心置于无 菌纱布上后, 放入 10%的福尔马林溶液中固定, 送病理科检查, 如获取组织不 够满意, 可行第2 次补充穿刺活检, 2cm 以内肿块穿刺一般不超过 3 次, 较大肿 块可根据情况于不同方向穿刺 2-3 针。 活检结束回病房密切观察, 嘱患者卧床休 息, 避免剧烈咳嗽, 必要时复查胸片等。 2 结果 2.1 活检 成功率 43
12、例肺肿块活检成功, 取出标本满意, 活检取材成功率 95.6%, 其中 41 例活检 一次性成功, 一次性取材成功率91.1% (41/45) , 2 例肿块第二次补充穿刺成功, 2 例未获成功, 主要原因为病灶较小 (一例 1.2cm, 另一例1.5cm) , 进针时伤 及肺组织, 出现局部气胸, 超声视野不清, 导致病灶显示不清, 无法行穿刺活 检。 2.2 并发 症 2 例患者出现轻度气胸, 观察3d 后痊愈;2 例患者发现痰中带血, 未 处理。 2.3 病理 诊断结 果 恶性病变34 例 (肺腺癌 17 例、鳞状细胞癌 11 例、转移性透明细胞癌 4 例、恶 性胸膜间皮瘤1 例、 血管
13、肉瘤 1 例) ;良性病变 9 例 (炎症病变4 例、 结核 2 例、 出血性梗死1 例、炎性假瘤 1 例、结节病1 例) ;结核患者经抗结核治疗好转痊 愈, 4 例肺组织炎症患者抗炎治疗也好转痊愈, 其他肿瘤患者能手术切除的手术 治疗, 不能手术的分别给予放疗和化疗。具体见表 1。 表1 43 例患者肺结节病理结果 (n) 下载原表 3 讨论 肺癌是危 害人类健康和生命的主要恶性肿瘤之一。 近年来许多国家都报道肺癌的 发病率和死亡率均明显增高, 男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第 一位, 女性发病率和死亡率均占第二位1。肺癌的病理类型较多, 其治疗方案 也千差万别, 因此, 治疗前获
14、取病理类型和组织来源至关重要。 由于肺部气体的 干扰, 超声对于肺部病变的显示一直不太理想, 临床上很多肺部肿块是通过支 气管镜或CT 引导穿刺活检获得病理组织标本2-3。 但近年来不少学者发现, 对 于贴近胸壁的肿块, 超声显示出了独特的优越性, 除了精准引导之外, 依据病 灶的声像图特征、 内部血流情况、 重要血流参数还可为临床提供肿块颇具价值的 超声鉴别诊断意见4-5。具体可参考图1- 图2。 近年来微创观念成为一种发展趋势, 超声引导下组织活检技术在临床各领域应 用越来越广泛6-7, 超声引导下的经皮肺穿刺活检技术逐渐被临床重视, 主要 原因是该技术创伤极其微小, 安全性较高, 患者易
15、于接受。 然而超声引导下的肺 穿刺活检术属于技术要求较高的精细操作技术, 安全顺利地完成此操作与诸多 因素密切相关8-9 。我们的体会是: (1) 穿刺活检成功的关键首先要求操作者 具备熟练的超声操作技能和超声介入操作技能; (2) 术前仔细结合CT 或MR, 并 进行详细的超声检查, 筛选适合超声引导的病例; (3) 通过术前的超声检查预 设安全合理的穿刺路径, 确保穿刺路径内无明显大血管和其他重要脏器结构, 并根据病变部位选择适当的穿刺体位, 合理的体位有利于显示病变及穿刺操作 10-13 。有胸水时可以尝试改变体位使胸水重新分布, 以利用其作为良好透声 窗, 提高病灶显示; (4) 穿刺
16、时必须在超声图像显示活检枪针杆、 针尖、 病灶最 清晰时, 依照术前预设的穿刺路径进针, 进针时嘱患者屏气, 待针尖刚好进入 肿块边缘时扳动开关, 完成切割组织后迅速拔针; (5) 超声的CDFI 模式可显示 肿块内部 及边缘的血流分布情况, 这有助于获取到满意的肿块组织, 一般在血 供偏丰富部位和病灶边缘取材, 阳性率会高一点, 尤其是直径偏大的肿块, 病 变中心多有坏死, 影响病理判断14-17。 超声引导下的经皮肺穿刺活检术最常见的并发症有气胸、 血气胸、 咯 血和胸膜反 应。 我们分析的主要原因有以下几个: (1) 操作医生对超声扫查和超声介入技能操作的熟练程度、 经验是首要的; (2
17、) 术前要进行充分地评估, 肿块的大小、 位 置、 周围毗邻关系, 肿块越小, 发生并发症的机会越多。 文献报道, 一般直径在 2cm 以下的肿块, 出现并发症的几率要高一点12; (3) 选择合适的活检器具, 也对并发症出现的几率有一定影响。 自动活检装置, 因其弹射切割迅速有力, 摩 擦力小, 损伤也小18-23; (4) 训练患者的配合程度, 也是操作成功和减少并 发症的重要因素之一, 这取决于术前的沟通和训练。 要减少并发症, 避免严重并 发 症的出现, 一定要充分准备, 准确把握, 量力而行。 本组患者2 例出现气胸, 2 例出现痰中带血, 但均未进行特殊处理, 后恢复正常。 综上所
18、述, 我们认为超声引导下经皮肺穿刺活检术在严格执行操作规范要求的 基础上可为临床在极其微创的情况下及时获得病理诊断, 制定合理的诊疗方案 提供较大帮助。 图1 超声显示左下肺低回声团 下载原图 图2 CDFI 显示团块后方大血管 下载原图 参考文献 1 王文, 李道堂, 王 寿强.表观遗传学在肺癌诊治中的研究进展J. 中华肿瘤 防治杂志, 2012, 19 (2) :150-153. 2 王海杰.超声引导经 皮肺肿块穿刺活检在临床诊断中的应用J.基因组学与 应用生物学, 2017, 36 (6) :2362-2366. 3 刘强, 赵建龙, 杨丽, 等.肺部占位性病变患者 CT 引导下经皮肺穿
19、刺活检术 穿刺次数及并发症的影响因素研究J.实用心脑肺血管病杂志, 2015, 23 (11) :25-28. 4 李改, 鞠晓红, 易 书英, 等. 超声引导下 经皮穿刺在胸部疑难病灶中的应用 J. 中国超声诊断杂志, 2006, 7 (7) :504-506. 5Winokur RS, Pua BB, Sullivan BW, et al.Percutaneous Lung Biopsy:Technique Efficacy and ComplicationsJ.Semin Intervent Radiol, 2013, 30 (2) :121-127. 6 何文.实用介入性超 声学M.
20、北京:人民卫生出版社, 2012:7. 7 刘吉斌.现代介入性 超声诊断与治疗M. 北京:科学技术出版社, 2004:85. 8 于晓玲, 梁萍, 董 宝玮, 等. 超声引导经皮肺穿刺胸部实性占位病变临床应 用J.中华结核和呼吸杂志, 2001, 24 (4) :196-197. 9 王婧, 姚志清.介入 性超声导向获取肺周肿物的临床应用价值J. 内蒙古医 学院学报, 2009, 31 (3) :209-213. 10 陈旭兰, 郎胜坤.B 超引导下肺穿刺活检诊断肺周围病灶的研究J.临床肺 科杂志, 2014, 19 (5) :874-876. 11 黄伟俊, 邱懿德, 黄婷, 等.超声造影在
21、经皮肺穿刺活检肺周围型病变中的 临床研究J.中华肺部疾病杂志:电子版, 2014, 7 (1) :37-40. 12 汪宁, 彭兆快. 腹 部超声诊断肝脏肿块及相关疾病的临床应用分析J.医学 影像学杂志.2017, 27 (9) :1830-1832. 13 丁苗苗, 周健平, 林元强, 等.超声引导下经皮穿刺肺组织活检 1165 例临 床研究J. 中国实验诊断学, 2014, 18 (3) :490-491. 14 郭瑞军, 梁晓宁, 于泽兴, 等, 彩色多普勒超声引导自动穿刺活检在周围 型肺肿块及胸膜病变中的应用J.中国医学影像技术, 2007, 23 (3) :441-443. 15 吴
22、祖扬, 邱玲, 冯裕.超声引导下自动活检装置在肺外周型肿块活检的应用 价值J. 临床医学, 2009, 29 (10) :15-16. 16 宋建琼, 肖兵, 王 海恩, 等彩色多普勒超声引导下胸部疾病穿刺活检的临 床应J 临床超声医学杂志, 2008, 10 (5) :332-333. 17 陈霰, 徐丽伟, 邢 恩芳, 等.超声造影及介入在周围型肺部病变诊断 中的价 值J.中国超声医学杂志, 2015, 31 (12) :1080-1082. 18 张诚, 周爱云. 实 时超声造影 引导经 皮肺 穿刺的应用 价值J. 实 用医学杂志, 2013, 29 (18) :3007-3009. 1
23、9 张红霞, 何文, 成晔, 等.超声引导下肺外周占位病变穿刺活检技术方法探 讨J.中国介入影像与治疗学, 2012, 9 (3) :221-222. 20 杨静茹.B 超引导 下肺穿刺活检诊断肺周围病灶的临床价值分析J.河北医 学, 2015, 21 (4) :608-610. 21 张燕, 章美武, 范 晓翔.超声引导下经皮肺穿刺活检术对周围型肺癌的诊断 价值J. 中华超声影像学杂志, 2014, 23 (12) :1087-1088. 22 叶瑞忠.超声引导 下经皮肺穿刺活检术联合多种方法在肺癌诊断中的价值 C/ 浙江省超声医学学术年会, 2015. 23 徐勇, 李秀英, 朱鹰, 等.肺周边局灶性炎症超声声像图特征分析J.中国 呼吸与危重监护杂志, 2010, 9 (1) :15-18.
