1、心衰患者肺部感染的诊治进展,李光辉 复旦大学附属华山医院,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20 ，但死亡率却占40,心力衰竭与医院感染,心力衰竭患者医院感染发生率为7.7，例次发生率为8.8，明显高于平均医院感染率5.9 感染部位以肺部感染最多见（41.5），其次为上呼吸道感染（24.6）和胃肠道感染（l3.9）,中国医学研究与临床，2006;4(2):31-32,为什么心衰患者容易合并肺部感染？,心力衰竭病人，肺毛细血管淤血，肺泡弹性减弱，肺部气体交换障碍，为细菌在肺
2、部的滞留和感染提供了有利条件 患者心功能差，卧床多，活动少，不利于呼吸道分泌物引流； 心力衰竭在老年人群中发病率高， 老年人呼吸道粘膜萎缩，分泌功能减退，纤毛运动不规则，中断，咳嗽反射减弱，不能及时排出痰液,为什么心衰患者容易合并肺部感染？,老年病人经常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易于发生感染 不合理使用广谱抗生素，导致细菌茵群失调，引起呼吸道感染； 大部分心衰患者需长期吸氧，若湿化液不及时更换，湿化瓶、吸氧管道消毒不严格，即使含少量细菌的气溶胶被吸入，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，都会增加感染危险性,危害是什么？,心衰患者容易合并肺部感染， 肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭
3、急性加重的诱因。 肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，造成低氧血症，增加肺动脉压，使右心负荷加重,心力衰竭并发医院感染的危险因素,高龄 合并糖尿病/慢性肺疾患及其他疾病 心功能、级 侵袭性操作多,长期卧床 抗生素使用 住院时间长 住多人病房 夏季,广西医学 2009;30(9):1354 中国实用医药2009;4(23):58-60,130例CHF患者肺部感染临床表现,医学研究生学报 2002;15(3):263,诊断,诊断分两个方面 临床诊断 CXR有新的或进展的浸润表现 临床表现
4、: 发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低 病原学诊断 下呼吸道标本的培养 气管内吸出物、BAL或PSB标本 血培养 胸水培养,病原学,痰培养：合格痰标本： WBC25/L 上皮10/L受上呼吸道寄殖菌干扰，结果仅供参考结核分枝杆菌、军团菌可确诊 PSB与BALF（定量或半定量）：更为可靠，但为侵入检查 血培养及胸水培养：意义很大 其他侵袭性操作 血清学：不典型病原体、肺炎链球菌,心力衰竭合并肺部感染的分类,根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部感染分为 社区获得性（CAP） 医院获得性（HAP）,心力衰竭患者肺部感染病原的特点,社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandell et al. (ed.
5、) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728,中国成人CAP监测资料,Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pathogenIncidence rate among all the subjects,Liu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1） 3-8,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CA
6、P in China,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原，下图为病原构成比,Community-acquired pneumonia in Shanghai, China: microbial etiology and implications for empirical therapy in a prospective study of 389 patients,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369374,A specific pathogen was identified in 39.8% (155/389) of the
7、 patients,Etiology of nosocomial pneumonia across the world,Pathogen,医院获得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌属,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,呼吸道标本中分离的常见病原菌,上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3,医院内肺炎常见病原谱,主要细菌在各标本中的分布（）,克雷伯菌属 (12.0),金葡菌(12.0）,不动杆菌 (12.1),铜绿假单胞菌 (17.0),大肠埃希菌 (47.0
8、),肠球菌 (18.4),克雷伯菌 （6.9）,凝(-)葡萄球菌 (7.4),金葡菌 (23.0),大肠埃希菌 (19.0),铜绿假单胞 (9.0),克雷伯菌 （6.0）,凝(-)葡萄球菌 (50.2),大肠埃希菌 (11.0),金葡菌 (5.0),肠球菌属 （6.6）,大肠埃希菌 (28.0),17712株,468株,1764株,3960株,志贺菌属 (25.0),肠球菌属 (11.0),7056株,22,BAD BUG, NO DRUG, NO ESKAPE,Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas E
9、nterobacter,23,上海地区MRS耐药性变迁,检出率（%）,葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升 MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高 MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低 未发现VISA和VRSA,上海地区ESBLs发生率逐年上升,24,Percent %,Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008,25,Percent %,Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%
10、) , CHINET 2008,26,Percent %,Resistance in Enterobacter sp, CHINET 2008（%）,Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008,28,“用碳青霉烯吧，很有效！?”,Antibiotic Use and Emergence of Resistance,Extended-spectrum Cephalosporins (e.g. ceftazidime),Carbapenem,Vancomycin,Fungi,VRE, VISA
11、, VRSA,Enterococci, MRSA,Multiresistent Enterobacteriaceae (e.g. ESBL-K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae),Multiresistant NFGNB (e.g. S. altophila, A. baumannii),KPC,KPCs in Enterobacteriaceae,Pseudomonas aeruginosa Columbia & Puerto Rico,32,DDD per 1,000 patient days,Year,No. of patients per 10,000
12、discharges,Antibiotic Use and Emergence of PDRAB Causing Nosocomial Infections- NTUH,碳青霉烯类抗生素的过度使用 同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高,33,Po-Ren Hsueh, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.,年,碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性,亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与 铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关Philipp M. Lepper
13、 et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 292029,Resistance to ceftazidime and imipenem among P. aeruginosa isolates collected in association with ICU-acquired infections,1986-2004.,35,Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854,上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁,36,耐药率%,2008 CHINET4130株铜绿假单胞菌
14、耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532。 碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25、30,Antimicrobial Resistance among Acinetobacter sp., From ICUs 1986-2003*,*Source: NNIS System,Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854,上海地区不动杆菌属的耐药性变迁,39,耐药率%,2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 的耐药率（%）,Antimicrobial resistance in S. maltophili
15、a , CHINE T(%),41,2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=1310,42,Resistance and susceptibility rates in 10319 strains of non-fermentative organisms(%)， 2008 ，CHINET,Avoid using Imipenem if possible,- May decrease the frequency of imipenem resistance- Decrease cost,心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗,心力衰竭合并肺部感染治疗的 2 点特殊性,出入量
16、的平衡：存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡 与无伴发疾病的肺部感染患者处理原则不同：需积极处理，伴发 CAP 时应住院治疗。,IDSA/ATS CAP的经验治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,IDSA/ATS CAP的经验治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,IDSA/ATS CAP的经验治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,2018/9/27,49,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危
17、险因素），ATS2005,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案,ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑,51,2008年亚洲HAP 工作组 抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song, and the Asian H
18、AP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,52,2008年亚洲HAP工作组 抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,针对性病原治疗,一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,产ESBL菌株感染的抗菌药物选择,碳青霉烯类（亚胺培南、美
19、罗培南、帕尼培南）为最有效的药物 根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等） ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南,54,铜绿假单胞菌,治疗选择 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（AG或FQ），必要时+阿奇霉素
20、以溶解生物膜,55,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,选用药物 头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（根据药敏） 氨基糖苷类（根据药敏） 粘菌素静脉给药 备注 许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或AP Pen敏感 AP Pen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效,56,鲍曼不动杆菌,治疗选择 舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 四环素类（米诺环素、多西环素） 甘氨酰环素（替加环素） 多粘菌素、粘菌素 抗假单胞菌青霉素类 抗假单胞菌头孢菌素类,57,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好
21、抗菌活性），多粘菌素，替加环素； 国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高； 舒巴坦优于多粘菌素；,58,泛耐药鲍曼不动杆菌,59,How to treat infections caused by MDR OR XDR A. baumannii,Sulbactam combinations Colistin tigecycline,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算MIC分布,Acinetobacter spp.
22、Antimicrobial therapy,IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,65,2008年亚洲HAP工作组 抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP
23、Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,治疗无反应者的评价,病原诊断错误 病原体耐药 细菌、支原体、病毒、真菌,诊断错误 肺不张、肺栓塞 ARDS、肺出血 基础疾病 肿瘤,并发症 肺气肿、肺脓肿 假膜性肠炎 隐匿性感染、药物热,无反应性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 军团菌 少见病原体: 结核分枝杆菌 曲霉/真菌 奴卡菌 肺孢菌,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊
24、断试验治疗转变,注意事项,积极治疗原发病和并发症，纠正心衰、加强营养、改善患者基础状况，提高机体抵抗力； 提高对心衰患者医院感染的认识水平，对心衰患者出现咳嗽、咳痰，应详细询问咳嗽的特点、性状，完善实验室检查，鉴别是否为心衰所致。 避免盲目预防性使用抗生素；,预防,如无禁忌症，将床头抬高3045度； 做好口腔护理或用口泰漱口； 严格执行手卫生措施； 室内保持适宜的温度并定时通风，但避免对流 经常协助病人翻身，拍背，鼓励病人排痰，预防坠积性肺炎的发生 把好消毒灭菌质量关，对氧气湿化瓶、吸氧管道要严格消毒，定期更换湿化液；,HOB Elevation,HOB at 30-45o,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851,
