1、肺部真菌感染的诊治进展,定义,1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或系统性真菌感染。 侵袭性真菌感染是指外界致病因素 穿通通常无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力 侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,2. 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引 起的支气管哮喘。 原发性免疫功能正常，有或无临床肺部真菌感染 症状的肺部真菌感染。 继发性指伴宿主因素和免疫功能受 损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。,一、肺部真菌感染的流行病学,肺部真菌感染的主要菌种年代 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N8897 美国 57 21 14 1408698 中国 11.8
2、0.78 79.5 3.9 3.9 1270206 协和 39.5 34.2 5.3 10.5 38,皮炎芽生菌 致病性真菌 组织胞浆菌 马尼菲青霉菌 白念珠菌 念珠菌 光滑念珠菌病原菌 条件致病菌 克柔念珠菌 平滑念珠菌 热带念珠菌 曲霉菌 新生隐球菌 毛霉菌,流行病学： 肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上 该病发生率不断增加 病死率50-88（过去10年） 我国以白念和曲霉菌肺部感染多见 20世纪50年代0.3肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3 增加了35.7倍,细菌感染67医院感染中 真菌感染23 白念为主，呈下降趋势念珠菌占第一位 非白念次之，呈上升趋势曲霉及隐球菌占第
3、二位耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趋势。,二、肺部真菌感染的检测方法,1. 肺组织活检病理学检查确诊方法 无菌腔液真菌培养阳性,2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性 保护性毛刷取得的痰培养阳性 支气管肺泡灌注液培养阳性 新生隐球菌阳性 合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、 滋养体、囊内小体,肺外周达胸膜处结节、实变病 肺曲霉感染 灶、晕轮征 1015天后肺结节病灶或肺实影像学 变区液化，出现空洞或新月征。 双肺出现毛玻璃样肺间质病变 肺孢子菌感染 征象。 同时伴低氧血症。,“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary Aspe
4、rgillosis,Greene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379.,Halo Sign,侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,Neutropenia,Halo signD 0-5,Air-space consolidationD 5-10,Air-crescent signD 10 -20,3. 曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)早期诊断血中抗原测定 临床及影像改变前数天即阳性 敏感性 达80%以上 特异性 临床及影像学改变 出现数天后表达 1,3-D葡聚糖抗原(G)
5、 阳性可能为念珠菌 或曲霉感染 念珠菌、曲霉定植 时G阴性 不能用于早期诊断血液真菌抗体测定 可用于疾病动态监测,4. 血液真菌DNA PCR法 痰液真菌DNA 二者敏感性、特异性都较高 但易被污染，且缺乏标准化,三、肺部真菌感染的诊断,1.诊断依据： 1）宿主因素 外周血中性粒细胞减少，中性粒0.5109/L，且持续10天 体温38或36，并伴有以下情况之一： a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少10天； b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； c. 有侵袭性真菌感染病史； d.患AIDS； e.存在移植物抗宿主病症状和体征； f.持续应用类固醇激素3周以上； g.有慢性基础
6、病，或外伤、手术后长期住ICU，长期 使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长 期使用广谱抗生素。,2）临床特征： 肺曲菌感染的肺部影像学特征主要特征 肺孢子菌肺炎的影像学特征 肺部感染的症状和体征次要特征 影像学出现新的肺浸润影 持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。,3）微生物学检查： 合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性； BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌； 合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或 囊内小体； 血标本GM抗原阳性； 血标本G抗原阳性； 血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。 4）肺组织病理检查,常见IPFI的抗真菌治疗,21d,+,+,静滴，分两次，每次6-8h21天,常见IPFI的抗真菌治疗,念珠菌感染的抗真菌药物选择,总 结,肺曲霉病有逐渐增多的趋势；诊断应注意易感因素和影像学改变；确诊依赖于病理检查；血清学检查有一定的价值。指南推荐伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选,Thank You ！,
