1、病理生理教研室,多器官功能不全综合征,第一节 概述（multiple organ dysfunction syndrome, MODS)（multiple organ failure, MOF),严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍,历 史 沿 革,第一次世界大战：失血 休克,第二次世界大战：输血防治休克,朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰,越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),1973年：Tilney 序贯性系统衰竭,1977年：Eiseman 等提出MOF/MSOF,1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会, MODS,发病
2、急，进展快，死亡率高病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。治疗主要是支持疗法，近年建立动物模型，探讨发生机制到防治措施。单个器官衰竭的死亡率15-30%，4个以上器官衰竭很少存活。,单个器官：15-30%2个器官：45-55%3个器官： 80%4个器官：很少存活呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。,MODS,MODS各器官发生百分率94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血,第二节 病因和发病经过 一、 MODS 的病因,1. 感染：占 MODS 的70%肺内、腹腔内脓肿肠内细菌入血创面感染引起的脓毒血症
3、2. 创伤：严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤大手术合并大量失血、休克,创伤 感染伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性,全身性感染 内毒素血症 菌血症,严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏,肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染,二、 发病经过,速发单相型 12-36小时发生 （一次打击型） 广泛性SIRS器官衰竭一个高峰迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化 （二次打击型） 中度S
4、IRS，炎症、感染逐级放大器官衰竭两个高峰,早期MODS,组织损伤,全身性 炎症反应,逐级放大,晚期 MODS,恢 复,MODS器官损伤和衰竭的特点勿须直接受损或罹病数天-数周发生并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物血细菌培养阳性者30%无感染病灶化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率,第三节 MODS 的发生机制,全身炎症反应失控血流量减少和再灌注损伤肠道细菌移位 细胞代谢障碍,创 伤 感 染 休 克,一、全身炎症反应失控：MODS发生基础,全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破
5、坏的炎症 SIRS 判断标准：T 38 / 90次/min ；R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L,SIRS的病理生理变化：全身高代谢高动力循环多种炎症介质的失控性释放,SIRS的特点：播散性炎症细胞活化促炎介质泛滥 促炎-抗炎介质平衡失控,播散性炎症细胞活化,内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM,中性粒细胞,滚动 选择素,激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8,粘附 整合素 ICAM,移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8,L-选择素 Mac-1 Mac、TNF,中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制,促炎介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8
6、、C5a 、IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNF受体、TGF-、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺,一些细胞因子的生物学作用,生物学作用 TNF IL-1 IL-2 INF-,激活巨噬细胞 V V - V 激活中性粒细胞 V V - V 激活内皮细胞 V V - V 引起发热 V V V V 引起急性期反应 V V V V 增强分解代谢 V V - - 刺激创面愈合 V V - -,代偿性抗炎反应综合征，CARS （compensatory anti-inflammatory response syndrome）指感染或
7、创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。1996年，Bone提出此概念,二、器官血流量减少和再灌注损伤,创伤失血,休克,各器官血流量下降,复苏,组织缺血,内皮损伤,出血水肿,自由基 炎性介质,交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,三、肠道细菌移位 (bacterial translocation),肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位 细菌移位的条件：肠道菌群失调：G-细菌过度生长机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功能障碍,三、肠道细菌移位 (bacterial tr
8、anslocation),肠屏障功能损害的原因：肠缺血缺氧和再灌流损伤肠的营养障碍缺乏胃肠道进食谷氨酰胺是肠最主要的能量来源,肠屏障衰竭,肠缺血 再灌注损伤 炎症介质,肠屏障功能损害对其他器官的影响,烧伤 创伤 大手术休克,肠粘膜损伤、内毒素进入血,肠源性感染 内毒素血症,远隔器官损伤 (肝肺),四、细胞代谢障碍,细胞高代谢应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等,第四节. 各器官功能改变的特点,1. 肺功能的变化轻者急性肺损伤重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)，24-72 h
9、出现 患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降 动脉血PaO2 6.65kPa 必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上,肺衰竭发生率最高：83-100%1）肺是静脉血过滤器2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放炎症介质,肺部主要病理变化：呼吸膜损伤1）微血栓形成2）间质性肺水肿 肺泡型水肿3）肺表面活性物质 肺泡萎陷4）肺透明膜形成,休克肺 / ARDS,心功能障碍,原发：心源性休克 继发：休克中、晚期,血压进行性下降,受体兴奋,心率增快 收缩性增加,耗氧增加,酸中毒、高血钾 心肌内DIC 心肌抑制因子 内毒素,肝功能的变化,休克,肠屏障功能降低 肝功能严重受损,内毒素
10、入血,肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC,恶性循环,肝功能不全常见(95%)转氨酶和胆红素升高 肝衰少见 (10%),第五节 防治原则,防治感染和创伤防治休克和缺血-再灌注损伤阻断炎症介质的有害作用支持疗法,病理生理教研室 谭红梅 2005. 10,Thank you!,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血
11、清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f
12、369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国
13、药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统
14、论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,
15、近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。,
