1、模板支撑系统验收表工程名称 施工时间 验收时间施工单位 项目负责人 搭设负责人验收部位 支 撑 系 统 高 度序号 检查项目 验收内容 验收结果1施工方案专项施工方案或结构设计有无设计计算，是否编审。超过一定规模的模板支架专项施工方案是否组织专家论证。专项施工方案有无明确混凝土浇筑方式。2立杆基础立杆基础承载力是否符合设计要求。基础有无设排水设施。立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。3支架稳定支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求。4施工荷载施工均布荷载有无超过规定值。施工荷
2、载、集中荷载有无超过规定值。 5保证项目交底 架体搭设前是否进行交底。交底有无留有记录。6立杆设置立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。7水平杆设 置有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。8模板固定模板支撑系统有无与脚手架进行连接。模板搭设是否固定牢固。9支架材质杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。构配件材质是否符合规范要求。钢管壁厚是否符合要求。10运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。11一般项目作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。安全员 施工班组长施工单位检查评定结果公司工程部安全负责人： 年 月 日 监理( 建设) 单位验收结论专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人 ) 年 月 日
