模板支撑系统验收记录表

1、铝模板支撑体系验收表 编号 工程名称施工单位 洛阳市新天地集团建设工程有限公司 分包单位支撑体系的类别 铝合金模板支撑（独立钢支撑）体系 高 度验收部位 日 期序号检查项目 检查内容与要求 验收结果模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案（或设计),审批手续完备、有效；层高超过 3.3m 的可调钢支撑模板工程或超 过一定规模的模板工程安全专项施工方案，应组织专家进行专项技术论证；支撑体系的材质应符合有关要求；一安全施工方案施工前应有技术交底，交底应有针对性；可 调钢支撑等支架基础应坚实、平整，承 载力符合设计要求，并。

2、模板支撑体系监测记录表 工程名称 施工单位 监测项目 监测仪器 单位 mm 监测时间 搭设高度（米） 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 监测点 本次 累计 本次 累计 本次 累计 本次 累计 本次 累计 J1 沉降（mm） 偏移（mm） 变形(是、否) J2 沉降（mm） 偏移（mm） 变形(是、否) J3 沉降（mm） 偏移（mm） 。

3、模板验收记录表工程名称 凯里和谐家园第二期 楼 施工单位 泸州市第七建筑工程公司 项目经理序号验收项目1 材质2 支撑3作业环境验收内容验收意见：年 月 日建设单位 支设负责人设计单位 安全员监理单位 技术负责人。

4、模板支撑系统自检表S0510工程名称：台安义乌商贸城 施工部位：1-8 轴/A-Q 轴基础施工单位：浙江宝业建设集团有限公司 支撑材料：木支撑序号验收项目验收要求 检点记录 结 果1 施工方 案方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。检查安全资料有审批的方案内容齐全，有交底记录2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。查支撑材料（30 根立杆） 本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。立柱底部的垫块材料，应符合施工。

5、高大模板支撑系统验收管理3.1 高大模板支撑系统搭设前，应由项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收，并留存记录。3.2 高大模板支撑系统的结构材料应按以下要求进行验收、抽检和检测，并留存记录、资料。3.2.1 施工单位应对进场的承重杆件、连接件等材料的产品合格证、生产许可证、检测报告进行复核，并对其表面观感、重量等物理指标进行抽检。3.2.2 对承重杆件的外观抽检数量不得低于搭设用量的30%，发现质量不符合标准、情况严重的，要进行100%的检验，并随机抽取外观检验不合格的材料（由监理见证取样）送法定专业检。

6、模板支撑体系基础验收表项目工程名称： 清和幼儿园（二） 施工部位： 基础柱、一层梁 是否为高大模板： 验收日期： 序号 验收项目 验收要求 验收结论1 施工方案 方案完整、审批手续齐全，作业安全技术交底资料完整立柱底部按照施工方案要求设置垫板，禁止使用砖及脆性材料进行铺垫2 立柱基础模板支架基础承载力满足方案设计要求，是否按施工方案执行3 作业环境 各种安全防护设施符合要求4 验收意见参加验收人员项目经理： 技术部：安全部： 区域工长：监理工程师： 分包负责人：。

7、模板支撑系统验收表工程名称 施工时间 验收时间施工单位 项目负责人 搭设负责人验收部位 支 撑 系 统 高 度序号 检查项目 验收内容 验收结果1施工方案专项施工方案或结构设计有无设计计算，是否编审。超过一定规模的模板支架专项施工方案是否组织专家论证。专项施工方案有无明确混凝土浇筑方式。2立杆基础立杆基础承载力是否符合设计要求。基础有无设排水设施。立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。3支架稳定支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。纵。

8、模板支撑系统验收单模板工程名称： 施工部位：施 工 单 位： 支撑材料：序号 验收项目 验收要求 检验记录 结果1 施工方案 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资料完整2 支撑材质 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于 483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形3 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（4.1）m 时，立柱间水平撑设（四）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（3。

9、 扣式钢管模板支撑体系验收表扣式钢管模板支撑体系验收表 编 号工程名称 蓝光观岭滨江水岸一期一标段 总包单位 浙江宝业建设集团有限公司分包单位 / 项目负责人 毛挺锋验收部位 验收高度 验收时间施工执行标准及编号建筑施工扣件式脚手架安全技术规范 JGJ 166-2016建筑施工模板安全技术规范 JGJ 162-2016序号 检查项目 检查内容与要求 检点记录 验收结果一施工方案模板支撑体系方案必须完整，有设计计算, 审批手续必须齐全，最不利位置立杆、横杆、斜杆强度验算、基础强度验算，绘制架体结构计算图。上下步间距符合设计和规范要求。搭设前。

10、模板支撑架搭设验收记录工程名称： 部位：序号 项目 检查问题 验收意见1 立杆基础2 扫地杆3 架料质量4 搭设宽度项目技术负责人：年 月 日5 立杆间距6 剪刀撑7 横杆间距8 杆件连结9 扣件松紧度 （总）监理工程师： 年 月 日施工员： 质安员： 搭设人员：验收日期： 年 月 日悬挑式脚手架验收表 LJA12-2-1工程名称 架体名称搭设高度 验收日期序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果1 施工方案 专项施工方案设计计算书2 悬挑梁及架体稳定悬挑梁安装结构连接立杆底部固定架体与建筑物拉结3 脚手板脚手板种类脚手板规格脚手板铺设4 荷载 使。

11、模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 河溪廉租住房工程 施工单位 湘西州鸿大建筑安装有限责任 公司施工部位 1#楼主体 施工班组 田忠顺序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录1 模板施工 方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m 高度的垂直允许偏差为 15mm，上下层立柱位置要对应。 4 水平支撑 设置 立柱高度大于 2m时设两道水平支撑，立柱高度大于 4m，每 2m设置。

12、模板支撑体系验收记录表施工单位： 施工部位： 支模体系：钢管扣件式序号 验收项目 验收要求 检查记录1 施工方案 方案完整，绘有施工详图，支撑体系设计计算、审批手续齐全，作业前交底资料完整。2 支撑材质 钢管直径 48*3.0，端面斜差1.7，钢管无严重锈蚀、裂纹、变形。3 立杆间距、垂直度 排架间距 1200*1200；立杆垂直度 2m 高度内偏差15mm。4 高于 4 米 高于 4 米的模板支架，其两端与中间每隔 4 排立杆从顶层开始向下每隔 2步设置一道水平剪力撑。5 扫地杆和水平杆 扫地杆离地 200mm 开始设置，水平杆间距1500mm，按纵下横上搭设；水。

13、模板支撑系统安全验收记录施工现场名称： 项目经理：支撑系统类型 验收部位 四层梁板柱支撑系统验收日期 参加验收人员检查项目施工方案与交底有施工方案，编制人、批准人、 （公司总工程师）签字齐全；方案完整，绘有施工详图，能指导施工；支撑系统设计计算、批准手续齐全，有针对性的安全措施；作业前有交底，交底人、接收人签字齐全支撑材质支撑立杆材质：采用标准定型婉扣式脚手架支撑系统，是有资质生产企业生产的产品，有生产许可证、检测报告和合格证，且杆件无锈蚀、裂纹、变形等缺陷；当采用脚手架钢管扣件支撑体系时，脚手架钢。

14、模板工程检查验收记录表工程名称 江润地中海岸 C 组团 25-28 号楼、商业及地下车库 支模部位：（25）号楼 第 69.000m72.000m层施工单位 重庆晋阳建设工程（集团）有限公司 检查验收日期： 年 月 日 序号 项目 验收内容 验收结果 还需要 采取的措施有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对性强、能指导施工1施工方案 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求2脚手架材质材质有无弯曲、变形、锈蚀情况模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求立杆底部应平整坚实、并加。

15、建设工程施工现场安全管理台帐模 板 支 撑 系 统 验 收 表施工单位：江苏中淮建设集团有限公司 施工部位： 支撑材料：钢管、模板序号 验收项目 搭 设 要 求 检点记录 结 果1 施工方案 方案完整、支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整有支撑方案，审批手续齐全，安全交底完整方案齐全，交底完整2 支撑材质钢管规格不得小于 483-3.5m 的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形，钢管、扣件应有材质质保书或进场检验合格证明483-3.5m 钢管，进场验收合格验收合格，符合要求3 立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组。

16、高大模板支撑系统施工验收记录表 工程名称 楼层及部位 施工单位 监理单位 项次 检查验收部位 检查 实测 情况 验收 结果 1 是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查 并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批 2 搭设前是否进行技术交底 3 立杆基础是否采用砼硬化 且符合方案及规范要求 4 是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求 5 是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求 6 是否。

17、 模板支撑系统验收记录表 模板工程名称： 顶板、柱、梁 施工部位： 2#楼1层模板支撑 施 工 单 位： 广州富利建筑安装工程有限公司 支撑材料： 钢管 序号 验收项目 验 收 要 求 检点记录 结 果 1 施工方案 方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐。

18、模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三 施工部位： B8 五层 施工单位：上海名华工程建筑公司 37 处 支撑材料： 钢管 序 号 验收项目 验 收 要 求 检点记录 结 果1 施工方案 方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整查安全资料 有经审批的方案内容齐全，有交底记录2支撑材质支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于 483.5 的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形现场检测 30 根立杆钢管壁厚、外径合格率100%，满足要求立柱底部的垫块材料，按施工组织设计。

19、模板支撑系统验收记录表 B2-4-1 模板工程名称： 砼、梁、柱、楼板模板工程 施工部位：_ 施工单位： 上海城建市政工程（集团）有限公司 支撑材料： _ 序号 验收项目 验 收 要 求 检点记录 结 果 1 施工方案 方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设。