1、,胫骨平台后侧骨折 手术方法选择,张金利 天津医院 创伤骨科,胫骨平台后侧骨折，尤其是后外侧骨折，占胫骨平台骨折的8%因解剖关系较复杂，传统治疗的结果往往不满意,损伤机制,膝关节屈曲外翻轴向暴力所致股骨外侧髁顶撞于胫骨外侧平台胫骨外侧平台后侧、后外侧髁骨折,损伤机制,A 屈膝超过90时，后外侧承载负重，受到轴向暴力时易发生压缩塌陷骨折,B 屈膝 30时，受到轴向暴力时易发生后外侧劈裂+前外侧塌陷骨折 屈膝位于30- 60之间时，受到轴向暴力时，单纯后外劈裂骨折发生率较高,膝关节屈曲位，轴向及外翻暴力，股骨髁撞击胫骨后侧平台 骑电动自行车摔倒：中国特色单纯损伤：低能损伤 复杂损伤或合并腓骨小头骨
2、折：高能损伤,损伤原因及机制,骨折分型,Moore Hole Schatzker AO/OTA Khan ：P型 三柱分型,Moore分型 1982年,劈裂,全髁,边缘撕脱,边缘压缩,四部分,Schatzker分型,Schatzker分型,AO/OTA分型A型,AO/OTA分型B型,AO/OTA分型C型,Khan分型- Clin Orthop Relat Res. 2000,AO-OTA分型,41-B1 部分关节内骨折，单纯劈裂 41-B1.1 外侧关节面骨折：边缘部；矢状面；前额面；后额面 41-B1.2 内侧关节面骨折：边缘部；矢状面；前额面；后额面 41-B1.3 斜形骨折，累及胫骨嵴及
3、一侧关节面：外侧；内侧41-B2 部分关节内骨折，单纯压缩 41-B2.1 外侧关节面完全压缩：单块压缩；马赛克样压缩 41-B2.2 外侧关节面部分压缩：外周；中央；前侧；后侧 41-B2.3 内侧关节面压缩：中央；前侧；后侧；全部41-B3 部分关节内骨折，劈裂-压缩,三柱原理,中华创伤骨科杂志. 2009,根据CT分型 罗从风等,陈红卫等基于CT三维重建图像结合Schatzker分型的基础上，提出了胫骨后髁骨折分型 型，后内髁劈裂骨折 型，后外髁劈裂骨折型，后外髁塌陷骨折型，后外髁劈裂塌陷骨折型，后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折,中华医学杂志, 2011,传统方法固定,不同固定方法的力学研究,
4、Zeng等，通过体外模拟胫骨平台后内侧劈裂骨折生物力学试验对四种不同固定方式进行比较，结果显示：后内侧T型支撑钢板的支撑力最大骨折块垂直移位最小，单纯前后方向拉力螺钉固定强度最差,Zeng ZM, Luo CF, Putnis S, Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation. Knee. 2010， 28（1）：51-54,手术入路,后内侧入路 国内罗从风等用内侧倒L切口可以同时行后内、后外侧骨折复位固定,后内侧入路,手术入路,Carlson DA, Bicondylar fra
5、cture of the posterior aspect of the Tibial Plateau. J Bone Joint Surg Am,1998;80A:1049-1052,手术入路,Karl-Heinz Frosch, MD,* Peter Balcarek, MD, Tim Walde, MD, and Klaus Michael Sturmer, MD. A New Posterolateral Approach Without Fibula Osteotomy for the Treatment of Tibial Plateau Fractures. Orthop Tra
6、uma ,2010,(8) 24 :515-520.,手术入路经腓骨头截骨入路,Lucian B. Solomon, MD, PhD, FRACS, Aaron W. Stevenson, MB BS Robert P. V. Baird, MB BS, FRACS, and Anthony P. Pohl, MD, MB, BCh, FRACS. Posterolateral Transfibular Approach to Tibial Plateau Fractures: Technique, Results, and Rationale. Orthop Trauma.2010,24(8
7、):505-514.,体 会,体 会,局部解剖,腓总神经腓肠外侧皮神经,腘动、静脉胫后神经,局部解剖,局部解剖,局部解剖,胫前动脉骨间膜开口处距离后侧平台关节面的平均距离 48.78 mm (range: 45.8651.36 mm),胫前动脉与钢板的放置,胫前动脉于关节面下约5处穿过骨间膜， 由上到下排列为静脉-动脉-静脉 最短的钢板也需要5，钢板远端波及到胫前动脉血管束，极易损伤 2次取出手术极为困难，易造成血管的损伤,注意事项,腓总神经、腓肠外侧皮神经,腘动、静脉,胫前动脉分支,病例介绍,病例 1,病例 2,术后3周,病例 3,病例 4,髂胫束,股二头肌腱,腓总神经,股二头肌腱,腓骨头,
8、腓总神经,塌陷关节面,术中拍片,术后3个月骨折愈合良好，无复位丢失,病例 5,小 结,胫骨平台后侧骨折治疗目标 最大限度恢复关节功能早期功能锻炼解剖复位，坚强固定 （最符合生物力学原理的固定） 采用胫骨平台后侧支撑钢板固定最为稳定,小 结,Carlson手术入路的局限性 手术可操作空间有限 需结扎处理膝外下动脉 胫前动脉穿骨间膜处限制了切口远端的延长 二次手术取内固定困难，易造成胫前动脉损伤 合并有前柱骨折，手术时需要变换体位另做切口,小 结,经腓骨头截骨入路 术中需暴露并保护腓总神经。 仅限于胫骨平台后侧的骨折块塌陷区域位于腓骨小头前内侧，不适于经后外侧入路贴附钢板，后外侧骨折块需经上胫腓关节复位，腓骨小头截骨处复位后经腓骨小头穿过上胫腓关节螺钉固定，腓骨小头截骨处再行克氏针张力带固定。 合并胫骨平台前外侧柱骨折的，无需变换体位，在同一切口内行前外侧钢板螺钉固定。,小 结,缜密的术前计划 精细的手术操作 保障正常力线，恢复关节正常的对应关系（骨与软组织），关节面达到或接近解剖复位，给予可靠内固定 保护软组织（血管、神经及骨折块的血运） 早期功能锻炼（关节早期活动晚负重）,谢 谢,永乐桥 天津,
