1、1慢性阻塞性肺疾病、 定义：COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身( 或称肺外)的不良效应。COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为 COPD。、 临床表现：1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。(2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是 COPD 的标志性症状，(4)喘息和胸闷：(5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障
2、碍、精神抑郁和( 或)焦虑等。2病史特征（危险因素和诱因）：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业 性或 环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD 有家族聚集倾向。(4)发病年 龄 及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3体征：COPD 早期体征可不明显。(1)视诊 及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角) 增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，(2)叩诊 ：由于肺 过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊 ：两肺呼吸音可减低，呼气相延长
3、，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三、实验室检查：1肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1FVC 55可诊 断为红细 胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。、 诊断与严重度分级：1. 诊断要点：临床表现；病史特征（危险因素和诱因）；体征及实验室检查；肺功能测定；用支气管舒张剂后 FEV1/FVC55)。4. 外科治疗：肺大疱切除术：肺减容术： 肺移植术：（二）COPD 分级治疗方案（表三）：表三 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级 特征 推
4、荐治疗方案4I 级 (轻度 )FEV1FVC10109/L或2010 9/L或50mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白每月 2 次，但30%重度持续（第 4 级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV130%表 2 控制水平分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下 12 项特征）未控制（在任何一周内）白天症状 无（或2 次/周） 2 次 /周活动受限 无 有夜间症状/憋醒无 有需要使用缓解药的次数无（或2 次/周） 2 次 /周肺功能（PEF 或FEV1）正常 正常 预计值 （或本人最佳值）的 80
5、出现 3 项或以上部分控制特征急性发作 无 每年 1 次 在任何一周内出现 1 次表 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼 时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑， 时有焦虑或烦 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识9尚安静 燥 模糊出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30 次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸 末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率（次/min） 100 100120 120 脉率变慢或 不规则奇
6、脉 无，10 mmHg 可有，1025 mmHg 常有，25 mmHg（成人） 无，提示呼吸 肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后 PEF 占预计值或个人最佳值%80% 6080% 60%或100 L/min 或作用持续时间2hPaO2(吸空气,mmHg) 正常 60 60 60PaCO2(mmHg) 45 45 45 45SaO2（吸空气,%） 95 9195 90 90pH 降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。三、治疗（一）长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为 5
7、 级，见表 4。表 4 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案注： 吸入性糖皮质激素。 长效 2 受体激动剂。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第 2 级治疗方案，哮喘患者症状明显， 应直接选择第 3 级治疗方案。从第 2 级到第 5 级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少 3 个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的治疗原则：1.尽快缓解症状、解除气流受限、纠正低氧血症；2.根据病情严重程度及治疗反应选择方案； 103.必要时
8、行气管插管和机械通气。（三）治疗方案：1.一般治疗：氧疗、维持水电平衡等；2. 支气管扩张剂： 2 受体激动剂（首选吸入 应用）、抗胆碱能 药物（吸入）、茶碱类药物；3. 应用消炎、抗过敏药：糖皮质激素、抗白三烯药等；4. 根据病情轻、中、重程度调整药物和方案。（四）出院标准：1. 口服或吸入药物维持，无喘息发作；2. PEF预计值或个人最佳值的 60%。11支气管扩张症、 定义支气管扩张症是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症，反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张和变形。多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。临床表现慢性咳嗽、咳大量
9、粘痰和反复咯血。二、病因1.先天性：少见。2继发性：多见。支气管-肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏 进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。三、诱发因素：1. 支气管- 肺感染：百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结核等感染性疾病。2.支气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。3.遗传性疾病：纤毛缺陷、 1-抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化。4.免疫缺陷状态：5.先天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。6.其他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。四、临床表现（一）症状体征：大多数起源于幼年期，早期临床症状不明显。1. 慢性咳嗽、咳大量脓痰；清晨
10、为多，可有异味和恶臭。2.咯血：3.反复继发感染4.病程长者，可伴贫血，杵状指。5. 反复感染病变部位可听到固定而持久的局限性湿罗音。（二）辅助检查：1.实验室检查：血、尿、便常规；肝肾功能、 电解质、血沉、c 反应蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培养+ 药 敏、痰液涂片找抗酸菌；2. 胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨 CT、超声心 动图。支气管造影可用于手术治疗时评估病变范围。（三）影像学检查：是确诊的根据。1.常规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不倒翁蜂窝状、圆形、卵圆形透明区或有液平，有一定诊断价值。2.支气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。是判断能否手术切除的重要
11、资料。3.胸部 CT：特别是高分辨薄层 CT 影像清晰，结果准确。是当今支气管扩张12的最佳检测方法，常可替代支气管造影做出诊断。4.支气管镜检查：不能用于诊断，但对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五、诊断要点：1. 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史；2. 肺部闻及固定而持久的局限性湿罗音；3. 肺 HRCT 或支气管造影显示支气管腔扩张和管壁增厚。六、鉴别诊断1. COPD：多发生在 45 岁以上，咳嗽、咳白色泡沫状痰，以冬春季节为主；肺部干湿罗音散在分布。2. 肺脓肿：急性起病，寒战、高热等中毒症状，咳大量脓痰。胸片或肺 CT 见脓肿阴影或脓腔。3. 肺结核：慢性咳嗽、咳
12、痰，痰量少；常有午后低热、盗汗、消瘦等 结核中毒症状；痰中查到抗酸杆菌；胸片或肺 CT 发现病灶，多位于上叶。4. 支气管肺癌：40 岁以上吸烟者，痰查瘤细胞、胸片、肺 CT 及纤支镜检查可鉴别。5. 先天性支气管囊肿：肺 HRCT 见边缘整 齐光滑、 圆形或卵圆形阴影，可有液平。七、治疗（一）治疗原则：1. 去除病原2，促进痰液排除3控制感染4必要时手术切除（二）病原学治疗1解除诱发因素， 积极根治合并的慢性鼻窦炎、慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎。2. 经验治疗：抗生素选择的原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌。3. 病因治疗：根据痰培养结果选择抗生素。（三）保持支气管通畅，积极排除痰液1.体位引流2.通
13、过支气管镜引流3.支气管扩张剂应用4.止血治疗（四）外科手术治疗1.适应症：病灶局限，限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。反复咯血且出血部位明确者。2.禁忌症：双肺广泛支气管扩张，并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼吸功能严重损害者。（五）大咯血治疗（参见有关规范）13自发性气胸、定义任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。可分为三类：1. 闭合性(单纯性) 气胸：2. 张力性(高压性) 气胸：3. 交通性(开放性) 气胸：、临床表现1. 诱因：抬举重物等用力动作。其他包括航空、潜水作业等从高压环境
14、突然进入低压环境；持续正压人工呼吸以及胸外伤等。2. 症状：突然一侧胸痛、气急、憋气，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、冷汗、虚脱、休克等。3. 体征：气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。4. 胸部 X 线检查：气胸线以外肺纹理消失。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜多出粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。胸部 X 线检查是诊断气胸的金标准。应 与肺大疱相鉴别。、诊断要点：1. 通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断，2
15、. 胸部 X 线检查显示气胸征象是确诊依据。3. 对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部 CT协助诊断。、鉴别诊断1. 急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。2. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部*线检查可助鉴别。3. 肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升
16、高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部 X 线有助于鉴别。 4. 肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X 线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部 CT 有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。5. 其他：食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等，X 线胸片可鉴别。、治疗原则：根据气胸的不同类型进行适量排气，解除胸腔积气对呼吸、循环造成的影像，使肺尽早复张，恢复功能，同 时治疗原 发病和并发症。14、 一般治疗：根据原发病和血氧饱和度情况给予吸氧，有利
17、于胸膜腔气体的吸收。血氧饱和度正常者亦可不吸氧。、 排气治疗：根据症状、体征、胸部 X 线 表现以及胸内压结果，判断气胸类型、严重程度决定治疗方案。1. 闭合性气胸：当积气少于该侧胸腔容积的 20%时，不一定抽气，应动态观察气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次不超过 1L，直至肺大部分复张，余下少量气体可自行吸收。 （按临床技术操作规范- 呼吸病学分册）2. 张力性气胸：应采取持续引流排气方法。根据病情轻重急缓，可采取应急排气；胸腔闭式引流术；负压吸引闭式引流术；胸腔导管植入排气法。 （按临床技术操作规范- 呼吸病学分册）3. 交通性气胸：可采取胸腔闭式引流术；负压吸引闭式引流术；胸腔导管植入排气法。 （按临 床技术操作规范-呼吸病学分册）、治疗原发病：、防治胸腔感染：合理选择抗感染治疗。、对症治疗：镇痛、镇咳、祛痰、休息及 营养支持。、并发症处理及其他治疗：1. 复发性气胸：手术治疗。对不能耐受手术的，可考虑胸膜粘连治疗。2. 脓气胸：给予对厌氧菌有效的广谱抗生素或加用甲硝唑治疗，有效引流排脓，为外科手术作准备。3. 血气胸：少量出血在肺复张后多能自行停止，若出血不止，除引流和适当输血外，应考虑胸腔镜止血治疗或外科治疗。4. 纵膈气肿和皮下气肿：气肿严重影像呼吸、循环或危及生命者可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
