1、1小儿心肺脑复苏现代心肺复苏术(CPR) 始于上世 纪50年代末，并于1966年在美国国家科学院发起召开了第一届全美复苏会议上，将 CPR技术标准化广泛应用于临床，以后又经过多次修订。80年代将脑复苏推向复苏前沿，即目前所称的心肺脑复苏（Cardiopulmonary resuscitation, CPCR）。最新的 国际心肺复苏及心血管急救指南于2005年在国际复苏联合会（ILCOR）上制定，本次修订是由数百名世界著名复苏方面的专家经过认真论证、详细评估后才得以著成，并在循环杂志上发表 ,新指南发表必将对我国心肺复苏急救技术发展发挥了推动作用。一、心跳呼吸骤停的病因儿科心跳呼吸骤停的流行病学
2、与成人不同，成人心跳骤停多为心肌梗死或严重心律紊乱造成的，小儿呼吸心脏骤 停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停， 继而心搏骤停，从小儿呼吸心脏骤停的发生年龄来看，3-6 个月小婴儿心脏骤停多见于窒息，呼吸道阻塞和婴儿猝死综合症，1-5 岁多有心脏疾患，呼吸系 统 疾患和中枢神经系统疾患引起， 7-8 岁多为意外事故，特别常见于外 伤。儿童心肺 骤停的病因如下：1、呼吸系统疾病：上气道阻塞（异物、反流、喉 痉挛 、喉水肿等）、下气道疾病（继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病）2、感染：败血症、脑膜炎、呼吸肌麻痹。3、中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、 镇静剂、抗心律失常药物中毒、青霉素过敏。4、循环系统
3、疾病：休克、先天性心脏病，心肌炎、心包炎、心律紊乱。5、婴儿猝死综合征。26、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、 颅内感染、 颅内出血、颅内肿瘤、脑疝。7、创伤和意外：窒息、溺水。8、代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。二、心脏骤停的临床表现诊断：心脏骤停常有如下临床表现：1、突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐；2、瞳孔 扩大；3、大动 脉搏动消失；4、心音消失及心动过缓；5、呼吸停止或严重呼吸困难；6、心电图显示等电位和极缓慢心律。临床上迅速而准确的诊断依据是：1、突然出现昏迷。 2、大动脉搏动消失。3 、呼吸停止。三、小儿呼吸心脏骤停的特点1、呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成
4、为小儿呼吸心脏骤停的主要直接因素。2、心跳骤停在心电图上的常见三种表现形式为：心室纤颤，心室停博， 电机械分离。与成人相比，儿童很少由心室纤颤引起，而主要是极 缓慢心律，其中多数是心室自主心律，小部份为极缓慢的窦性心动过缓。3、与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，主要原因是呼吸道阻塞及呼吸抑制所致的低氧血症，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。4、儿童心肺脑各个器官发育尚不成熟，易受体内外环境的影响，年 龄愈小，呼吸心脏骤停发生率愈高。但小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强，多器官衰竭的慢性病较少，故复 苏成功率较成人高。复苏成功的患儿遗留的后遗症相对比成人少。 四、小儿心跳呼吸骤停
5、的紧急处理心肺脑复苏心跳呼吸骤停必须立即进行复苏，争分夺秒，以保 证心、 脑等重要器官的血流灌注及氧供应。其 抢救过程分可为 三个阶段：基本生命支持（Basic life support，BLS）、高生命支持（Basic life support，BLS）和复苏后处理（post life support，PLS），每个步骤之间是紧密相连，3不能载然分开。 （一）、基本生命支持（Basic life support，BLS） 所谓基本生命支持阶段，由现场人员立即对病人的现场复苏，是心肺脑复苏最关键的部分，主要目的是保持呼吸道通畅，建立人工呼吸和人工循环，保 证供给重要生命器管的血液和氧气，给病人
6、提供最基本的生命支持，即心肺复苏 ABC。1开放气道（Airway A）上呼吸道阻塞是小儿心跳呼吸骤停的重要原因，因此保持气道通畅和足够的通气是成功复苏的第一要素。不管什么时候，一旦确定小儿意识丧失、没有呼吸，都 应立即采用压额一抬颌法开放气道。如 怀疑患者颈部受伤， 应避免 头后仰，加重 颈椎损伤，可采用推下颌法开放气道。如果推下 颌的方法不能使气道开放，则须采用压额一抬颌法。2、人工呼吸（Breathing B）在抬高下颌或推下颌保持气道开放的情况下，立即通过看(1ooks) 胸腹部的起伏，听(1istens)有无呼气音和用面颊部感受(feels) 由口呼出的气流来确定患儿是否有自主呼吸，
7、这个过程不要超过10秒。如患者无自主呼吸则进行口对口（鼻）人工呼吸：患者1岁，抢救者的口应覆盖婴儿的口鼻形成封闭状态；患者18岁，则行口对口封住，用食指及拇指捏紧患儿的鼻孔，将患儿维持 头后仰体位，若患儿 颈部有 创伤， 应避免头后仰。慢慢给患儿作2次呼吸(每次送气时间115 s)，每一次呼吸后间歇一下，再给第2次呼吸，每次送气前应深吸气，这样使呼出气中含有最大的氧含量和最小二氧化碳含量。每次送气能使患儿胸部抬起说明气道通畅和送气容量正确。若胸部不能抬起，可能为气道阻塞，或送气的容量和压力不够。气道阻塞最常 见的原因为气道开放不满意，如果第一次通气不成功， 抢救者应重新开放气道和进行通气，若已
8、经尽量开放气道，人工呼吸仍不能使胸廓抬起， 则必须怀疑有气道异物阻塞的可能，应进行排除气道异物的处理。3、人工循环（Circulation C）4一旦气道开放并提供 2 次有效人工呼吸，施救者要作出决定是否进行胸外按压以提供循环支持。非专业人员不要求其检查患儿的脉搏搏动情况，只要通过看(1ooks) 、听(1istens)、感受(feels)来观察患儿无呼吸、咳嗽反射以及肢体运动，就应立即进行胸外按压。对于专业人员则要求同时检查患者的脉搏搏动及观察循环的征象。1 岁以上的儿童可摸颈动脉搏动， 1 岁以下婴儿由于 颈部短而圆胖，可触摸肱动脉或股动脉搏动， 时间不超过 10 s。如果无呼吸但脉搏存
9、在，则单作人工呼吸 20 次/ 分，直到患儿自主呼吸恢复；如果未触到脉搏或心率小于 60 次min，且有体循环灌注不良表现时，即开始胸外按压。胸外心脏按压：是指一系列有节律的挤压胸骨，使心脏泵出血液，以保证供给重要生命器管血液的一种措施。小儿心外按压应注意： 患儿必须仰卧在硬的平面上，绝不应仰卧于沙发或弹簧床上； 不能按压胸骨下端剑突突出部位，易引起胸骨骨折或肋骨骨折；不改 变按压 部位、平稳按压、下压与放松时间相等，尽可能不停顿、一次暂停时间10s。松驰时 手不离按压部位，不作冲 击或猛击 式按压。胸外按压须和人工呼吸按一定比例交替进行，以达到同 时供血供氧目的。两个或两个以救护人员施救时，
10、每 2min 轮换一次，以避免疲劳而影响按 压质量和次数，每次 轮换时间不要超过 5s。4、气道异物的处理由于异物吸入而死亡者，90%以上为年龄小于 5 岁的儿童，其中 65%的是婴儿。若患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。若患儿不能咳出或气道阻塞 严重，则采用背部叩打加胸部压迫法或 Heimlich 法，以帮助患儿排出异物。 背部叩打加胸部压迫法：此法适用于婴儿，抢救者取坐位，保持婴儿俯卧于救者前臂上，前臂可放于大腿上，用手指张开托住患儿的嘴并固定患儿的头，保持头低位。用手掌根部在婴儿肩胛之间进行 5 次有力的拍打。拍背后将空闲的手放于婴儿背部，手指托住其头颈部，此时患儿处于两手
11、之间，小心地将 婴儿反转过来，使其仰卧于另一手的前臂5上，手臂置于大腿上，继续维持头低位。施行 5 次快速的胸部冲 压，位置于胸部按压相同。若婴儿较大，可将婴儿置于救者大腿上， 头于膝部，用手可靠地固定住 头部并保持头低位，在 5 次拍背动作后，翻转过来进行 5 次胸部冲压。若能 见到患儿口或鼻中有异物，用手指或器械除去异物。上述动作可反复进行，直到异物排除。若患儿昏迷，则CPR。 Heimlich 法若患儿神志清醒，抢救者站在患儿的背后，用双臂直接放在其腋下围绕患儿躯干，将一个拳头的拇指侧顶着患儿腹中线脐上方，刚好在剑突的下面，用另一只手抓住那个拳头作 5 次间断有力、快速向上挤压动作，注意
12、不要接触剑突或肋弓的下缘， 挤压应连续进行直到异物被驱出。重复上述动作，直至异物取出或通气成功。若患儿昏迷，则CPR。（二）、高级生命支持（Advanced life support，ALS）BLS 成功的标 志是自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)。在完成BLS，即初 级 A、B、C (开放气道、人工通气、心脏按压)的基础上，相继需要进行 ALS，主要目的努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本稳定。1、气道支持供氧：心肺复苏(CPR) 时立即行人工呼吸施救者吹入患者肺部是含 16%17%氧浓度的空气，肺泡内氧分压可达 80mmH
13、g。即是最佳的胸外按压，也只能提供正常心输出量的一部分，心排血量、氧供均明显降低，因此，BLS 和 ALS 时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度进而加大身体氧的输送。口咽和鼻咽通气管：口咽和鼻咽通气导管的作用在于防止舌根后坠所致的上气道阻塞，适用于有意识丧失的婴 幼儿和儿童在行开放气道的措施后仍不能保持气道通畅时使用，清醒或半清醒状态不能使用，因为刺激咽部引起呕吐。6人工复苏囊加压通气：气道插管前，复苏囊加压通气是一个重要的气道维持方式，对训练有素的急救人员来说，一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。首先要 选择一个合适的面罩，面罩应罩在从鼻梁到下巴，刚好把鼻子、嘴巴全封住
14、而不 压迫眼睛。在通气过程中要防止胃胀气，可给予环状软骨加压法（Sellick 法），减轻胃胀气，防止胃返流。气管插管：气管插管通气是最安全、最可靠的辅助通气方法，可提供足够的通气和供氧，预防胃内容物吸入肺内。 喉镜 喉镜包括一个装电池的柄和装光源的镜片。镜片分为直线型和弯线型，直线型 镜片多用于婴幼儿，弯 线 型多用于儿童。 气管导管：气管导管为有囊导管和无囊导管，有囊导管主要用于 8 岁以上年长儿，8 岁以下一般用无囊导管。气管导管型号选择：足月新生儿和小婴儿用内径 3mm 或 3.5mm,1 岁内用 4mm 导管，2 岁以上儿童可按公试计算：管腔内径=4+年龄/4 mm；气管插管深度（牙
15、槽边缘到气管中部）：新生儿为 9-10cm，6 个月为 10cm，1 岁 11cm，2 岁 12cm，2 岁以上按公式计算：年龄/2+12 cm。气管位置的评价：观察胸廓两侧的起伏，听诊双侧呼吸音是否对称，证实胃部无呼吸音，随病人呼吸气管导管内出现雾气，如有可监测呼气末 CO2 水平。 注意事项：气管内插管前先用复苏囊面罩给予 100%氧通气；插管操作动作要快，不要超过 30秒；要注意观察心率，若心率小于 60 次/分， 应立即停止插管，改用复苏囊氧通气。2、 循环支持（1）给药途径的选择建立可靠的血管通道是 ALS 至关重要的一步，如果在一分 钟内建立，经此补液和用药，可提高复苏的成功率。但
16、儿科病人建立静脉通道可能有困难，在 CPCR 时宜选择最大易得到的静脉（如股静脉、肘中静脉、大隐静脉等）。在心肺复苏时静脉穿刺 3 次失败或时间超过 90 S，即可建立骨髓通路 给药，操作 简单，可在 30-60s 内完成。对于已经气管插管的患7儿，若血管或骨髓通路尚末建立，应向气管内经药，包括肾上腺素、利多卡因、 纳洛铜、阿托品，非脂溶性药物如碳酸氢钠不能用这个途径给药。但经静脉和骨内通路给药优于气管内给药。心内注射虽然给药效果确切，但干 扰胸部按压，并可 导致心肌、冠脉损伤，近年已逐渐废弃。（2）复苏药物： 肾上腺素 肾上腺素是公认 CPCR 的首选药物，具有、 受体兴奋作用，其中，肾上腺
17、素肾上腺能效应是最重要有作用，使血管收缩，血压和冠状动脉灌注压升高，增加对心脏和大脑的供血供氧。肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注,否则将使肾上腺素灭活影响药效。剂量: 0.O1 mgkg (1:10 000 肾上腺素溶液，0.1ml/kg) ，3-5 min 后可重复;气管内给药为 0.1mgkg(1:1000 肾上腺素溶液，0.1ml/kg) ；目前不推荐大剂量肾上腺素用法，若常规剂量无效，可增加用量：0.1-0.2 mgkg(1:1000 肾上腺素溶液)，任何通路；需持续用肾上腺素时剂量为 20g/kgmin，心跳恢复后减量。 5NaHCO 3 目前对于心肺复苏来讲，碳酸 氢钠不是第一线
18、药物。小儿呼吸衰竭是引起心脏骤停的重要原因，给予碳酸氢钠可提高 CO2 张力，加重已存在的呼吸性酸中毒。在复苏时给予碳酸氢钠并不能提高生存率，反而减少冠状动脉的灌注压，损害心肌功能。而且过量时，使氧离曲线左移加重组织缺氧，引起或加重高钠、高渗血症等不良反 应。因此在婴幼儿呼吸心脏骤停时，迅速建立有效的通气、改善体循环灌注是处理酸中毒和低氧血症的基本措施。只有在进行有效的通气给氧、 肾上腺素和胸外按 压，心跳仍末恢复者，可考虑使用碳酸氢钠。首剂为 1mmol/kg，后 续剂量每 10 分钟一次 0.5mmol/kg 给予或根据血气分析来调整PH 纠正到 7.2-7.25。阿托品 阿托品为胆碱脂酶
19、拮抗剂，能降低迷走神经兴奋性。适用于临床因心动过缓以及房室结的房室传导阻滞伴室率缓慢的病儿，气管插管时因咽部受到刺激，迷走神经兴奋性8增高，心脏复跳后出现心动过缓的病儿均可使用。阿托品推荐剂量：0.02mg kg/ 次，最小单次剂量为 0.1mg，最大单 次剂量：儿童 0.5mg，青少年 1.0mg，5 分钟可重复给予，最大总量：儿童 1.0mg，青少年 2.0mg。经静脉或骨内给药。若经气管内给药，用量为静脉剂量的 2-3 倍，稀释 3-5ml 用于气管内。利多卡因 利多卡因可用于治疗复发性室性心动过速、心室纤颤或显著性的异位节律（频发室性早博）。推荐剂量是：1mg/kg+5%GS 10ml
20、 静注，510min 可重复，总量5mg/kg。静脉持续用量为 20-50g/kg.min。腺苷 腺苷是一种内源性核苷，它可 暂时性阻断通过房室结组织的传导以打断折返，主要优点：半衰期短（小于 10 秒），比较安全。是 对有症状的室上性心动过速婴儿和儿童治疗的首选药物，剂量：在连续心电图监护下，以 0.1mg/kg 快速静推，无效可加倍，单次给药剂量不可超过 12mg。钙剂 钙剂为 心肌兴奋收 缩偶联所必须，以往认为 Ca+和、K 有拮抗作用， 可降低高K 对心肌的抑制，可提高心肌张力和兴奋性。从 1984 年后发现，Ca 可使室颤变得更不易纠正，并使死亡率增加。 这主要是因为缺血缺氧 时钙泵
21、钠泵失活， 细胞外钙入细胞内（超载），导致微循环障碍， 细胞不可逆破坏，血管 痉挛,复苏后延迟性低灌流。目前使用指征为高钾血症，低钙血症和钙通道阻滞剂中毒。葡萄糖 CPCR 后伴高血糖的病人预后极差，而高糖血症常被忽略，其对机体的危害尚未引起临床医师重视。呼吸心跳骤停时，突 发强烈刺激致儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素等分解代谢激素分泌增多，这些激素除直接刺激糖原分解、糖原异生增加外，还通过不同途径拮抗胰岛素的生物效应。此外，在各种突发强烈刺激下，胰岛素受体数目及受体最大特异结合率可受其影响而降低，最终导致血糖升高和高糖性高渗血症。由于严重缺血缺氧，葡萄糖转为无氧酵解代谢增多，其产物乳酸增多。而 C
22、PCR 期间输入葡萄糖必将使无氧酵9解加剧，加重组织酸中毒。高血糖又可致血浆渗透压增高， 进一步加重高渗性脑损伤。CPCR 期间的高血糖多 为一过性，常随 CPCR 的成功以及外周组织胰岛素拮抗的改善逐渐缓解，处理原则为积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入，故 CPCR 期间宜用无糖液或 5%的低糖液，快速大量输注葡萄糖对 CPCR 是不利的。呼吸兴奋剂 小儿呼吸心脏骤停多由于气道阻塞和缺氧所致，故建立有效的人工通气显得尤为重要。呼吸兴奋剂可加重神经细胞的缺氧损伤，目前已不主张使用。（3）电除颤室颤在儿科不常见，如婴儿或儿童无脉，首先给予充分的通气和氧气，进行人工胸外按压。只有室颤或室性
23、心动过 速为心电图所证明实才应给予除颤。（三）、延续生命支持（Prolonged life support, PLS）： 心肺复苏后要继续进行监护治疗，维持心肺功能的稳定，避免继发性多脏器功能损伤，特别是应该进行积极的、正确的脑复苏，防止中枢神经系统后遗症的发生。措施主要有： 维持足够的脑血流灌注，降低 颅内压，控制惊厥，降低 脑代谢等。四、停止复苏的指征CPCR 的对象是各种原因引起的呼吸心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着 CPCR 成功，小儿脑复苏是 CPCR 最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能说是 CPCR 成功，目前我国尚无脑死亡和
24、生物死亡的统一标准， 对下属情况经家属同意后可考虑停止复苏：1. 心肺复苏前心跳呼吸停止 15 分钟以上。 2.心肺复苏 30 分 钟以上心跳仍未恢复。 3.已知 为终末期疾病。 参考文献：12005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 11: Pediatric Basic Life Support ,Part 12: Pediatric Advanced Life Support and Part 13:
25、 Neonatal Resuscitation Guidelines. 2005, Circulation, 112(24).10小儿基本生命支持要点（2005）方法 新生儿 (30d) 婴儿(1 岁) 儿童(1-8 岁) HCP:1青春期（12-14）年长儿(8 岁)HCP:青春期以后开放气道 压额一抬颌法，若存在头、颈部创伤，则使用推下颌方法呼吸最初 作二次有效的呼吸，每次 1 秒继而 4060 次/分（大约） 1220 次/分（大约） 1012 次/分（大约）有气道支持（气管插管等）30 次/分（大约） 810 次/分（大约）气道异物 背部叩打加胸部压迫法：Heimlich 法 Heimlich 法循环确定脉搏 肱/股动脉 肱/股动脉 颈动脉 颈动脉按压部位 胸骨下半部（约乳头连线下）同左 胸骨下半部 胸骨下半部按压方式 双指按压法双手（单掌）环抱法双指按压法（单人）双手环抱法（双人）单掌/双掌按压法 双掌按压法按压深度 大约胸廓厚度的1/31/2大约胸廓厚度的1/31/2大约胸廓厚度的1/31/2胸骨下陷 45cm按压频率 120 次/分 100 次/分 100 次/分 100 次/分按压通气比 3：1 单人：30：2双人：15：2单人：30：2双人：15：2单人：30：2双人：30：2
