1、ICU中病人的镇静与镇痛,本章重点,基本概念简介（Slides 3 6) ICU中病人镇静与镇痛的必要性（Slides 7 12) ICU中病人与接受麻醉病人的区别(目的 环境 时间 合并治疗 PK/PD) （Slides 13 16) ICU中病人镇静程度的判断（Slides 17 19) ICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较（Slides 20 24) 每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系（Slides 25 27),基本概念,Anxiety 1 焦虑 A state of intense apprehension, uncertainty, and fear一种强烈的忧虑,不确定
2、和恐惧的状态Agitation 2 激惹 A state of anxiety accompanied by motor restlessness焦虑伴有不停的运动,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,基本概念,Delirium 1 谵妄 A temporary state of mental confusion 一过性的意识混乱状态Psychosis 2 精神分裂 A severe mental disorder characteriz
3、ed by loss of contact with reality一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,基本概念,Sedation 镇静 The act of calming, especially by the administration of a sedative drug 通过药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis 催眠 A state of altered consciousnes
4、s, artificially induced人为诱导使得意识改变(暂时丧失),Stedmans Medical Dictionary. 1995.,基本概念,Analgesia1镇痛 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness 保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia 2遗忘 The loss or impairment of memory失去或损害记忆,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medica
5、l Dictionary. 28th ed. 1994.,ICU中病人缺乏有效镇静,Undersedation,焦虑 激惹 血压升高 心动过速 心律失常 心肌缺血 伤口裂开 病人受伤,气管插管的痛苦往往被忽略,41% 79%, = 20%,40%,ICU病人镇痛镇静治疗的目的,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求
6、变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇静时的氧耗显著降低,耗氧量（%）,Anaesthesist. 1993;42(6):391-5,使ICU病人尽可能舒适(减少痛苦),遗忘,手术麻醉与ICU镇痛镇静的区别,手术麻醉 ICU镇痛镇静 时间 短 相对较长 生命体征 基本稳定 不稳 镇静深度 深 意识丧失 遗忘 浅 保留部分意识 运动&反射 抑制 尽可能保留 自主呼吸 消失 宜保留 气道管理 简单 重要 严格 自行咯痰 避免 鼓励 呼吸道感染 少 易发生 组织灌注 多正常 多异常 GI利用 不考虑 需强调 药物蓄积 少 易发生 药物相互作用 少考虑 需注意,过度镇静,难以
7、准确地观察检查病人 需要较昂贵的影象和其它试验检查 可能贻误治疗时机 延长机械通气时间 延长ICU住院时间,ICU中实施麻醉样镇静,Oversedation,定向力丧失 保护反应丧失 脱机延迟 褥疮(压伤) 静脉淤滞(血栓) 肌肉萎缩 LOS 医药费用,适度而充分的镇静使病人舒适,Undersedation,Oversedation,适度 个体化,ICU镇静评估指标,Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation scale） SAS评分（Sedation agitation scale） MAAS评分（Motor activity assessment scale） VICS评分（V
8、ancouver interactive and calmness scale） RASS评分（Richmond agitation sedation scale） ATICE评分（Adaptation to intensive care environment） MSAT评分（Minnesota sedation assessment tool）,Score Definition1 病人焦虑,激惹,或躁动不安2 病人合作,定向力良好,安静3 病人能遵嘱反应(活动)4 睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5 睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓6 熟睡,无任何反应,Ramsay 镇静评分,Ra
9、msay et al. BMJ. 1974;2:656-659.,Riker镇静和躁动评分 (SAS),分值 描述 定义7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管, 翻越床栏， 攻击医护人员，在床上 辗转挣扎6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,ICU病
10、人镇痛镇静治疗的实施,首先祛除各种环境不利因素!交谈 昼夜节律(灯光) 安静放松音乐 按摩 镇痛 镇静 必须有可靠的气道管理手段！,非药物手段!,目前用于ICU镇痛镇静的药物,阿片类 Opioids (硫酸)吗啡 Morphine Sulfate 芬太尼 Fentanyl 瑞芬太尼 Remifentanil苯二氮卓类 Benzodiazepines 氯硝安定 Lorazepam 咪唑安定 Midazolam镇静/催眠类 Sedative/hypnotics 丙泊酚 Propofol Butyrophenones - Haloperidol2 Agonists - Dexmedetomidine
11、,药代动力学,1. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd ed. 1999. 2. Wagner, OHara. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453.,118,94,39,2,Dexmedetomidine,2.1 - 2.5,15.5,8.5-9.4,Clonidine,57 - 65,98,24,26-32,Propofol2,0.8-1.3,96-98,0.7-1.0,10-20,Lorazepam1,2,1.6 - 3.2,96-98,6-8,1-4,Mi
12、dazolam1,2,1.6 - 1.9,96-98,0.2-0.5,21-37,Diazepam1,2,9.4 - 38,84,12,3.1-6.6,Fentanyl1,2,1.0 - 4.7,35,9.9,1.7-3.3,Morphine1,2,Volume of Distribution (L/kg),Plasma Protein Binding (%),Systemic Clearance (mL/kg/min),Elimination Half-life (hr),Agent,23-33,92,10-13,28-38,Haloperidol1,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,药
13、物名称 负荷剂量 维持剂量,咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr,氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr,安 定 0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr,注：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静首选氯羟
14、安定； 可考虑选择咪唑安定或丙泊酚如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入总热量中(C级)对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级),判断患者是否舒适并达到目标,去除和矫正可调整因素,应用非药物治疗优化环境,应用疼痛评分评估疼痛,应用镇静评分评估激动/焦虑,应用谵妄评分评估谵妄,每日目标再评估 使用滴定-渐减的方式维持治疗目标 考虑每日唤醒 当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减 （输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）,急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定,控制谵妄
15、药物：氟哌啶醇,a设定 镇痛目标,b设定 镇静目标,c设定控制 谵妄目标,1,2,3,4,间断静脉注射 大于每2小时 一次？,建议连续输注 镇痛或镇静药,氯羟安定滴注？ 使用低频率负荷 剂量静脉注射,苯二氮卓或阿片类 药物减量,a:使用NRS评分或其他疼痛评分 b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分 c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU,否,是,需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚,短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定,长期镇静的患者：选用氯羟安定、咪唑安定或丙泊酚,血流动力学稳定患者：首选吗啡,血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼,肾功能不全及急性疼痛患者：选用芬太尼,尽量不使用肌
16、松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上,5,是,每日唤醒方案,停止所有镇静镇痛药物的使用密切检测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据指令睁眼，握拳， 抬头，伸舌）再以 剂量重新开始镇静治疗,Kress et al. Engl J Med 2000; 342: 1471-7,每日唤醒可以减少MV及ICU停留时间,机械通气时间（天）,ICU停留时间（天）,Kress et al，N Engl J Med 2000：14717,尽量避免使用肌松药物,只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用通常的使用原因： 协助机械通气 为加强某种通气模式的效果 高颅压或破伤风患者 减少氧耗及二氧化碳的生成 单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人给予肌松药物时需注意 眼部护理 预防深静脉血栓 监测周围神经对刺激的反应,镇痛镇静是ICU的基本治疗,
