1、规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定为加强医院医保管理工作，提高医疗服务质量，履行告知义务，维护医患双方合法权益，减少医患纠纷，规范医保患者住院签署自费项目同意书及住院知情书工作，根据医保政策的有关规定，并结合我院实际情况，特制定有关管理规定如下：一、医保患者住院(包括异地医保)，医院必须与其签署基本医疗保险参保人住院知情书(下简称住院知情书，详见附件 1)。住院知情书的签署工作由收治科室接诊护士负责落实。二、各科室为住院的医保患者提供超出三大目录范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，必须与其签署基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书（下简称自费项目同意书，详
2、见附件 2)，患者或其家属签名同意使用的自费项目，各科室方可为其提供。自费项目同意书的签署工作由开医嘱的医师负责落实。三、住院知情书和自费项目同意书按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。四、操作流程：1、医保患者办理入院手续后到病区，由收治科室负责将住院知情书及自费项目同意书夹入住院病历。2、收治科室接诊护士负责落实住院知情书的签署工作。3、管床医师落实自费项目同意书签署手续，要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在自费项目同意书的空格上，并逐项履行患者或其家属签名手续。4、医师为医保患者在新 HIS 住院系统开立自费项目，系统会主动提示须签署自费项目同意书，如开立的
3、是还未签署自费项目同意书的自费项目，由开医嘱的医师落实自费项目同意书的签署手续。5、患者出院时，住院科室负责将自费项目同意书及住院知情书按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。6、病案管理科归档住院病历时，检查自费项目同意书及住院知情书是否保存完好。7、医保科根据病案管理科提供的未签自费项目同意书及住院知情书的名单反馈给各相关科室，并对其按违反管理规定进行处理。五、违反管理规定的处理：l、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，患者拒付的相关费用由经办（责任）医师承担。2、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，引起患方投诉的，扣科室当季度质控分 1 分，并扣科主
4、任当季度奖励考核性补贴的 10%，不发当年度科室医保定额差额奖。3、若缺患者或家属签名、缺自费项目同意书或住院知情书，扣各相关科室质控分 0.1 分份。六、本规定由医保科负责解释并监督执行。七、本规定自发文之日起实施。 附件：1、住院知情书2、自费项目同意书保山市隆阳区沙坝卫生院基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：医保病友：为维护您的合法权益，按医保政策的有关规定，医师需要为医保患者使用超出三大目录范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，应由患者或其家属签名同意后才能使用。现根据您的病情需要，您可以使用以下自费项目，您是否同意？请您或您的家属在下表的有关栏目签名。选择类别 同意 不同意 签 名一、麻醉过程需用的自费项目 二、三大目录范围以外的自费项目 编号 三大目录范围以外的自费项目明细 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 注：1、使用选择类别第一项有关项目，原则上每个医保患者应同意使用，以保证诊疗顺利进行。2、使用选择类别第二项有关项目，主管医师必须征求患者或家属意见，并逐项履行其签名手续。3、三大目录指基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围。4、自费项目同意书请随病历保存。
