少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓 名 性别 民族 出生年月申报者2寸免冠彩色近照身份证号码学历类别 幼儿园 小学生 初中生 年 级学校全称 联系电话通讯地址 邮政编码辅导教师姓 名 性别 出生年月 所在单位 职务（职称） 专业领域 联系电话画题： 艺术形式作品创意说明（限300字内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同事本人亦享有公开发表自己作品及简历的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日学校确认事宜经核实，该申报者为本校在校幼儿园/小学生/初中生，并且出生日期介于2004年7月1日至2013年7月1日之间，符合申报条件。学校校长（负责人）签名： 年 月 日省级组织机构审查及推荐意见该作品在 省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了几个审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。负责人签名： （单位盖章）： 年 月 日
