1、压疮预防,主要内容,一 总述二 压疮的评估与干预措施三 压疮监控流程,目标,能做好评估，能根据评估结果进行相应的干预措施。能做好交接，能依据相应流程做到主动预防。,一 总述,压疮的定义及病因目前临床主要存在问题发生压疮的危险因素何时测量压疮的风险,压疮的病因及定义,病因：长期受压血液循环受限缺血导致细胞受限 组织坏死 定义：原因：压力未解除结果：潜在组织受损 部位：骨隆突,目前临床主要存在问题,1.护士教育不够重视（责任不到人，须加强流程以及制度建设，比如：发生的关键环节有：手术室与病房交接以及转科的病人） 2.对压疮评估不够准确3.在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段4.
2、病人及家属知识的缺乏,发生压疮的危险因素,活动受限不是发生压疮的唯一风险因素 尚有许多风险因素置于病人于危险中,瘦弱者 肥胖者,CO中毒 休克,老年人 瘫痪者 意识不清者 疼痛者,大小便失禁者 发热,何时测量压疮的风险,责班护士每天下午要对新入院病人填写评估表 急诊病人由当班护士进行评估 转科病人、术后病人重点交接并评估 在危险因素的基础上建立护理计划 记录结果,二 压疮的评估与干预措施,评估评估工具评分标准 干预措施潮湿的干预措施剪切力和摩擦力的干预措施营养的干预措施其它干预措施,压疮护理最重要的环节预测,护理工作：预测 预防治疗 最重要的是 发现压疮高危患者：使用风险评估工具伯顿评分,评估
3、：Braden危险因素评分法（简表）,我们医院的压疮评估表与伯顿评分表对比,重度2,湿疹轻1,重2,进食不足1,禁食2,强迫体位2,制动4,压疮的风险管理,基于子分项和其它情况建立一个护理计划 不能移动=在床上每2h改变体位 不能活动=在轮椅、座椅上每1h改变体位 失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿 营养不良=增加进口进食 剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位 意识受限=每日评估皮肤,压疮的具体危险因素,影响压力持续时间和强度的因素：感知力活动能力移动能力 影响组织耐受力的外部因素：潮湿摩擦力剪切力 影响组织耐受力的因素：营养年龄,减少压力持续时间和强度的措施,完全解除、减轻压力(翻身表卧床Q2h,
4、预防压疮使用的支持物-泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝胶)经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部过度伸展,潮湿的干预措施,保持皮肤干燥 使用防湿产品 使用吸水性好的护理垫,剪切力和摩擦力的干预措施,减少剪力：用置体位、转运和翻身技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤减到最低 病人移动时要先抬空病人 勿在床上拖拉病人 使用可减少摩擦力的产品,营养的干预措施,与营养团队合作 少量多餐以及摄入营养点心 补充每日所需的维生素及矿物质,其他护理注意事项,不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。,小结,翻身！
5、所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软垫使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧） 皮肤评估时！1、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发 生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高而不是拖拽患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力 和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的当天即要开始出院宣教，病人教育录像，病人宣教册，预防压
6、疮,预防大于治疗,我们应该建立主动预防的新观念,三 压疮监控流程,一 压疮高危筛查及预报1 运用评估工具2 结合评分结果 二 压疮主动预防1 交接班时认真交接皮肤情况及护理措施执行情况。2 建立翻身卡并及时记录3 运用护理程序实施压疮护理措施，整体评估患者及加强患者营养和代谢调理。4 护士长核查、指导、督促,压疮监控流程简介,收住、转入压疮患者或住院病人发生压疮评估压疮情况，详细记录部位、范围、程度并填报表，采取针对性措施，报告病区护士长,定期追踪督查 报告科护士长核查，指导措施落实及效果评价每周1次报告护理部质控组，指导措施落实及效果评价每2周1次压疮高危因素消除、压疮愈合、病人出院或死亡将
7、表格送护理部质控组存档。,压疮监控流程图,一 压疮高危筛查及预报,做好新入院、重病人的皮肤评估，采用本院制定的压疮危险因素评估表进行压疮高危的筛查。共有四项内容（一般情况，感觉与体位，神志，疾病情况）17个指标，总分为38分。 分值越大，表示发生压疮的危险性越高。10分为高度危险。,二 压疮主动预防1,交接班时（重点环节交接如手术病人，转入病人交接）严格细致地交接患者局部皮肤情况耳廓 额部 下颌部 枕外隆凸部 肩胛部 肩峰部 肋缘突出部 肘部 髂前上棘 髋部 骶尾部 膝前部 膝部（内膝、外膝） 足踝（内踝、外踝） 足跟 足趾 其它部位 及护理措施执行情况，并及时修改和补充护理措施。,压疮主动预
8、防2,建立翻身表（依据前面所讲的伯顿评估法是中度危险评分13-14需要建立，针对本院评估表大家讨论看应该什么情况下建立或评分为多少分时建立） 在护理记录单上及时记录患者的皮肤情况、采取的措施、患者和家属的配合程度、护理效果等。,高危压疮患者翻身记录表,压疮主动预防3,在实施压疮护理措施的过程中强调运用护 理程序，重视患者整体情况，如翻身前后应评估患者的病情、皮肤、管道、肢体是否处于功能位等。 加强营养支持和代谢调理已被广泛认同，指导摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，可给予肠内途径与肠外途径相结合的方法补充营养，根据病情的不同选择不同的方法。,压疮主动预防4,护士长检查重病人皮肤情况及护理措施的落实情况至少每天1次，指导护理人员做好重病人的压疮防范护理，发现责任护士对皮肤评估不准确时，应指导护士重新进行评估并详细记录，如发现护理措施落实不到位，应马上督促落实。,我们要做到：六勤！,勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤更换 勤交班,谢谢,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,
