1、压疮防治新进展,学习内容,2016NPUAP最新定义与分期,压疮发生的原因及好发部位,伤口评估,压疮评估及管理,压疮预防及治疗新进展,.,在NPUAP压力性损伤分期系统中由“压力性损伤”取代“压疮”，以更准确的描述压力性损伤，包括皮肤完整和溃疡在过去的分期系统中1期压疮和深部组织损伤指受损而完整皮肤，而其它分期指开放性溃疡。将各期损伤均命名为压疮可造成困扰分期由阿拉伯数字（1、2、3）取代罗马数字（ 、 、 ）用“深部组织损伤”取代“疑似深部组织损伤”,NPUAP最新专家共识（2016.4.13）,.,（最新）“压力性损伤”（压疮）的定义,压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨
2、突出部位，或与医疗器械或其它器具相关 这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛 这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的 软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响,.,NPUAP 2016压疮分期,深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury 1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ） 不明确分期 Unstageable Pressure Injury,.,医疗器械相关压力性损伤：,这是从病因角度的定义医疗器械相关压力性损伤是由于使用诊断或治疗目的器械所引
3、起的。所导致的组织损伤通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤发生在粘膜，损伤部位使用过医疗器械。由于组织解剖结构的原因，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤,.,深部组织损伤,1、皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 2、完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。3、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。,.,深部组织损伤,3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口
4、床进展可能更快足跟部最常见。 6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病,.,1期压力性损伤： 皮肤完整，指压不变白的红斑,1、 指压时红斑不会消失（非苍白性发红）2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,.,2期压力性损伤： 部分皮层缺失，真皮暴露,1、部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的
5、血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2、该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARS） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,.,3期压力性损伤：全皮层缺失,1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口 边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。2、深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较 深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵 、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。3、不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或 坏死
6、组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤,.,4期压力性损伤：全层皮肤及组织缺失,1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,.,不可分期的压力性损伤,1、全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。,.,此期压力性损伤彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时
7、可出现溢脓、恶臭。 应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,不可分期,.,医疗设备相关压力性损伤,这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。,.,器械相关压疮,1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜 2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩） 3、压疮通常与器械形状吻合 4、多发生在头部、颈部、面部和耳部 器械相关压疮预防要点： 1、应选择合适的器械尺寸，确
8、保正确的定位和护理，经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化 2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键。至少应每班调整一次,.,可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮,避免预防性敷料过多叠加导致器械-皮肤界面压力增加,.,粘膜压力性损伤,1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。,.,摩擦力,剪切力,压疮,压力,压疮发生的主要原因,.,剪切力引起压疮的机制,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的
9、压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,.,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。,.,促发因素,1、理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2、全身营养不良 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人3、年龄,.,压疮的三力作用,损伤深层的组织,损伤皮肤表皮,造成皮肤缺血性损害,压力、剪切力和摩擦力,.,压疮易患部位的评估,卧床病人，80的压疮发生于骶尾部和足跟部,.,压疮的好发部位,坐骨 （24%）,足跟 （11%）,外踝 （7%）,髂前上棘 （4%）,.,压疮的多发部位,.,压疮
10、易发生的部位,.,压疮的易患人群,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 2.老年人 ：70岁。 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。,.,压疮评估工具,1、国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表 2、使用Braden、Norton、Waterlo
11、w量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。 3、与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。 4、Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。,.,Braden评分表,.,Braden 评分表,分数 623分 越低越危险轻度危险 1518分中度危险 1314分高度危险 1012分极度危险 9分以下,.,压疮发生的特点,在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天与手术时间长短呈正相关与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关采取积极有效的预防措
12、施可明显降低压疮的发生率,.,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,.,如 何 预 防？,.,压疮管理,压疮的评估,进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。,.,压疮的测评频度,首次评估：患者入院后24小时内由责任护士进行系统的全身皮肤评估记录 评分结果12分
13、需填写高危压疮防治监控表，上报到压疮 管理小组。再次评估： 评分在1012分每周评估1次，评分在9分以下每天评估1次 ICU患者和评分结果9分者需每日评估记录 病情变化时要随时评估,.,压疮的预防措施,1、体位安置与变换2、选择合适的支撑面3、皮肤护理4、营养支持中国压疮预防指导意见,.,压疮预防措施体位安置与变换,1、侧卧位时尽量选择30侧卧位。 2、充分抬高足跟。 3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。 4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。,.,压疮预防措施体位安置与变换,5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮
14、肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定 6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。,.,压疮预防措施体位安置与变换,8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。 9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。 10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。 11、危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。 12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。,.,避免局部组织长期受压
15、定时翻身,.,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.,.,压疮预防措施支撑面,1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。 3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。 4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。 5、避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。,.,压疮预防措施支撑面,6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。 7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。 8、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。,.,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥 保
16、持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,.,压疮预防措施皮肤护理,1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。 2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。 3、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。,.,压疮预防措施皮肤护理,4、应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料优于水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏。 5、保持皮肤适度
17、湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。 6、保持皮肤清洁有利于预防压疮。 7、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。,.,压疮预防措施皮肤护理,8、除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。 9、禁止对受压部位用力按摩。,.,正确使用石膏、夹板及绷带固定,.,压疮预防【皮肤护理】-采用敷料预防压疮,.,压疮预防措施加强营养,1、了解营养状况 2、注意增加蛋白，高
18、热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。 3、补充维生素和微量元素。,.,压疮预防措施患者及家属预防 压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由管床护士向其说明危险因素和预防措施,凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,.,预防压疮的误区一,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,.,预防压疮的误区二,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。,.,预防压疮的误区三,1.频繁、过
19、度清洁皮肤,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,.,预防压疮的误区四,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,.,预防胜于治疗,.,各期压疮的处理意见,期压疮的处理意见： 1、整体减压2、局部保护3、预防其他部位压疮4、动态观察效果5、根据结果调整措施,.,各期压疮的处理意见,期压疮的处理意见：（1）水泡：直径2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤。直径2cm的水泡，局部消毒后用针头在水泡最下端穿
20、刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次,.,各期压疮的处理意见,期压疮的处理意见：（2）浅层溃疡：由于期压疮通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次。渗液中等或较多时，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-7天换一次。,.,各期压疮的处理意见,、期压疮的处理意见：（1）清除坏死组织： 、期压疮的创面通常覆盖较多的坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理（2）控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。感染性伤口可选
21、择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料（3）准备伤口床，必要时转外科治疗,.,各期压疮的处理意见,不明确分期压疮的处理意见：（1）当伤口无法界定属于那一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期（3）伤口处理与期期压疮方法相同,.,【伤口清创】的应用,先用刀片在结痂划几条线,用清创胶溶痂.换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除。,.,【感染伤口的处理】的临床应用压疮,88岁老年女性患者，骶尾部III期压疮，大量渗出。 压疮持续了2个月，一直采
22、用普通湿性愈合敷料治疗 压疮呈现多个局部感染征象，异味明显，渗出严重，溃疡0度方向有潜行，伤口床50%被坏死组织覆盖。,图片 1 开始治疗之前的压疮,图片2 使用银离子泡沫敷料治疗一周后,.,【感染伤口的处理】的临床应用压疮,使用银离子泡沫敷料治疗一周后异味消失，可见健康肉芽组织生长，治疗一个月后，局部感染征象消失，溃疡愈合良好。,图片3 使用银离子泡沫敷料治疗一月后,.,压疮治疗-敷料的选择,选择敷料应考虑以下因素：,伤口大小、深度和位置,伤口床情况,渗液水平,伤口周围皮肤情况,出现瘘管或潜行,敷料更换频率,疼痛和舒适度,.,压疮护理【伤口敷料的选择及应用】,1、水胶体敷料 对于清洁的II期
23、压疮，可使用水胶体敷料。 未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。 对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。,.,压疮护理【伤口敷料的选择及应用】,2、藻酸盐敷料 对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。 对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。 如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。,.,压疮护理【伤口敷料的选择及应用】,3、泡沫敷料 对于渗出性 II期压疮和浅表性III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。,.,压疮护理【伤口敷料的选
24、择及应用】,4、水凝胶敷料 对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。 治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。,.,压疮护理【伤口敷料的选择及应用】,5、含银敷料 对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。 避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。,.,敷料应尽可能持久保留在原位,持久保留 避免干扰伤口床 降低成本,持久高效渗液管理,粘贴稳固性,便于观察,吸收性 潮气透过率 保留渗液能力(防止浸渍),敷料材质、延展性 顺应性 敷料外形、粘边设计 粘胶类型及其涂布方式,敷料吸收渗液后可从外观判断何时需要更换 减少不必要的更换,渗液距敷料边缘1.5厘米时更换,.,【伤口敷料的选
25、择及应用】 根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,水胶体敷料,.,伤口评估流程,.,伤口评估工具伤口评估三角,伤口床,伤口周围皮肤,伤口边缘,伤口,组织类型 渗出液 感染,浸渍 脱水 潜行 卷边,浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 湿疹,.,全身因素年龄、营养状况、血管功能不全、新陈代谢疾病、免疫力低下、神经系统障碍、凝血功能障碍、药物的使用、心理因素、疼痛、吸烟等 局部因素伤口感染、异物、结痂、坏死组织、局部太干燥或过于肿胀、局部牵拉/压迫/摩擦、局部伤口组织缺氧、无效的纤维蛋白分解。 其它因素异物、结痂、坏死组织 局部药物的使用,影响伤口愈合的因素,.,表浅伤口二维面积: 长宽使用
26、测量尺 拍照,伤口测量面积和体积,.,病人的头,病人的脚,深伤口 三维面积 长宽深（使用探针） 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 伤口体积：伤口注水 拍照,伤口测量面积和体积,.,举例:一点至五点位置有1厘米的潜行; 七点有4厘米的窦道.,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴 时钟法：头部-0点,伤口测量窦道、瘘管、潜行,.,1、伤口的解剖部位、大小、深度（cm）、达肌肉、筋膜、骨、关节 2、伤口基部颜色：黑、黄、暗红/鲜红色、粉红 3、黑痂/黄痂、坏死组织:大小或所占%（4分法/8分法） 4、窦道
27、/潜行部位、大小,伤口的记录情况伤口描述,.,5、伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织 新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血,.,伤口的记录情况伤口描述,6、渗出液性状 稀薄：黄色-清亮、淡血性 粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色 7、渗出液量 少量伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%,.,伤口的记录情况伤口描述,8、伤口边缘及周围皮肤 颜色:粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色 弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂. 红肿、发热、疼痛,.,伤口的记录情况伤口描述,9、伤口气味（感染） -粪臭（金葡感染） -腐臭（G - /厌氧菌） -腥臭（绿脓感染） -恶臭（混合感染）,.,伤口的记录情况伤口描述,10、伤口疼痛从0-10记录01234567891011、伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）,.,伤口尺 棉 棒 换药器械,使用测量工具或参照物,.,谢,谢,.,
