1、2018/9/19,1,西医外科学 乳腺癌课件（powerpoint）,2018/9/19,2,乳 腺 癌 breast carcinoma 目的要求： 1.掌握乳腺癌的临床表及诊断。 2.熟悉乳房的检查方法及乳腺癌的治疗。 3.了解乳腺癌的病因病理。,2018/9/19,3,介绍,发病率：乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。乳癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的710。是女性恶性肿瘤的第一位。据国内统计发病率为2310万，西方国家的发病率远高于东方国家。乳癌在祖国医学中属“乳岩”范畴。,2018/9/19,4,讨论主题,病因：尚未完全明了。雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在4060岁绝
2、经期前后的妇女，更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，致使垂体前叶的活动增强，使肾上腺皮质产生雌激素雌酮（E1）具有明显致癌作用，E1含量提高而E2、E3则有所下降。60岁以后，肾上腺皮质又可分泌较多的雄激素。这些激素的变化都可以引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。妇女在40岁以前由于某种原因切除了卵巢，乳癌的发生率低于一般妇女；月经来潮较早或绝经期愈晚的妇女，乳癌的发生率较高；不育或3035岁以后妊娠的妇女，乳癌的发生率较高。乳癌在家族中的多发性已被证实，母系有乳癌史的妇女，乳癌的发生率较一般人群高1倍。另外，高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。男性患者占l2。,2018/9/19,5,第一个主
3、题,病理：目前国内多采用以下病理分型： 1、非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。 2、早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 3、浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润），小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性
4、小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润），单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 5、其他罕见癌。,2018/9/19,6,第二个主题,转移途径： 1、直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。严重时使癌块固定于胸壁。 2、淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散，其中主要途径有二：（1）癌灶在乳房外侧部分，癌细胞一般首先经胸大肌外侧缘淋巴管转至同侧腋窝淋巴结，进一步则累及锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结。肿大的淋巴结初为散在、孤立、无痛、活动，以后逐渐增多，互相粘连成团、固定。癌细胞阻塞腋窝
5、的主要淋巴管，引起同侧上肢淋巴回流障碍，使手臂发生肿胀。（2）癌灶在乳房内侧部分，癌细胞还可以向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结。上述二个主要淋巴转移途径中，一般前者为多；而后一途径的转移虽较少，但一旦发生则预后较差。根据我国各地乳腺癌扩大根治术后病理检查结果，腋窝淋巴结转移率约为60，胸骨旁淋巴结转移率为20一 30。后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。 3、血运转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期。癌细胞初可经上述淋巴途径进人静脉，也可直接侵入血液循环。但是，一些临床诊断为早期乳癌者（乳房内肿块很小或摸不到），已有远处转移
6、。现已证实，只要癌细胞浸润侵犯基底膜，就可能有血运转移，称为生物行为恶性的乳癌。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为肱骨、骨盆、股骨。 4、种植性转移：不常见。因手术时，癌细胞脱落至创面或切口，并在切口上形成转移病灶。,2018/9/19,7,第三个主题,2018/9/19,8,现实生活,2018/9/19,9,临床表现（clinical findings）：1、乳房内肿块：特点为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动，因无自觉症状，肿块常是病人在无意中发现。肿块常发的部位为乳房外上象限（60），乳房中心（乳头、晕）部（12），内上象限（12），外下
7、象限（10），内下象限（6）。肿块增长的速度较快，其变化不受月经周期的影响，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化，可突出于乳房表面。癌块侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌块固定于胸壁，不易推动。癌灶侵及皮肤，可延至背部与对测皮肤，形成“铠甲胸”紧缩胸廓，引起呼吸困难。肿块继续增大，使血供相对不足，皮肤溃破，溃疡面易出血，流出恶臭分泌物。,2018/9/19,10,2018/9/19,11,2018/9/19,12,2018/9/19,13,2018/9/19,14,2、患侧乳房皮肤的变化：乳癌逐渐长大，侵入Cooper韧带，使之收缩，因此，肿块处皮肤显出凹陷一“酒窝征”，是乳癌早期常有的征象。
8、晚期，表面皮肤可因皮内及皮下淋巴管被阻塞而引起局部淋巴性水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织的连结紧密，淋巴性水肿时可见毛囊处出现凹陷，形成“橘皮样”改变。肿块区因供血增加，使之表面皮温增加，且皮肤血管怒张。 3、乳头的变化：乳房上部的乳癌（尤其是硬癌）可使乳头及乳房抬高。较大导管被浸润或牵拉，可使乳头内陷。乳头溢液较少见（10），见于导管内乳头状癌或粉刺癌，按压肿块时，可能有血性、浆液性、脂性乳头溢液。乳头、乳晕区皮肤湿疹样改变，见于湿疹样癌（Paget病）。 4、特殊类型乳癌：弥漫型癌（炎性乳腺癌）：不多见，发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同。一般发生于年轻妇女，尤其是妊娠期或哺乳期。发展迅
9、速，可在短期内侵及整个乳房，皮肤充血潮红、发热，状如急性炎症，检查时整个乳房肿大质硬，而无明显的局限性肿块。炎性乳癌转移早而广，对侧乳房常被侵及，预后极差。乳头湿疹样乳腺癌(Pagets Disease)：少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。 5、乳癌转移的症状：（1）乳癌经淋巴道转移至腋窝淋巴结时，腋下可触及肿大的淋巴结，若癌细胞阻塞腋窝主要淋巴管，引起该侧手臂淋巴回流障碍，则发生腊白色的手臂水肿；若锁骨干或腋窝淋巴结压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫
10、色水肿。腋窝淋巴结或胸骨旁淋巴的转移，可进一步侵犯锁骨下、锁骨上淋巴结，再经胸导管或右淋巴导管侵入血循环。少数病人，对侧腋窝亦有淋巴转移。（2）晚期乳癌可经血循环转移至肺、肝、及骨骼等处，出现相应的症状。 6、全身症状：最后，发生恶病质，病人消瘦、无力、贫血、发热，以至死亡。未经治疗的乳癌病程长短不一，平均约为 3840个月。,2018/9/19,15,诊断（ diagnosis ）：乳房肿块是乳癌的主要症状与体征，除进行认真的体检外，尚须作某些辅助检查，才能作出正确的诊断。1、体格检查：病人端坐，将两侧乳房完全显露，作详细对比。（1）视诊：要注意乳房体积的变化；乳头有无内陷和抬高，乳头的内陷
11、亦可能是发育上的缺陷，但乳头抬高是乳癌的特征；乳房皮肤的改变，在弥漫型癌时，皮肤发红，类似急性乳房炎，皮肤在乳癌早期往往已有凹陷，让病人高举双臂或用手抬高整个乳房，凹陷部分更为明显。晚期，皮肤可出现“橘皮样”改变。,2018/9/19,16,2018/9/19,17,2018/9/19,18,（2）触诊：原则上应在月经期后做触诊检查，一般让病人端坐，面对检查者，但下垂的乳房应平卧位检查。顺序检查乳房的内上、外上、外下、内下四个象限及乳晕区。并注意有无乳头溢液。最后，检查腋窝、锁骨下区和锁骨上区。触诊时应注意：肿块的位置和大小，用手指掌面触诊，忌用手指捏乳房组织；肿块的硬度和表面情况；肿块与皮肤
12、是否已有粘连；肿块与筋膜、胸肌有无粘连固定；检查腋窝淋巴结的数目、大小、硬度及活动度。由于乳癌的表现并不一定典型，也可能与其他乳房肿块混淆，应注意鉴别。,2018/9/19,19,2018/9/19,20,2018/9/19,21,2、辅助检查：（1） X线检查：是常用的诊断方法，据国内资料，诊断乳癌的正确率可达 8590。常用方法有钼靶X线机胶片法，干（硒）板静电照片法。乳癌X线照片的特征有：微细而密集的钙化点；癌块多为不规则或分叶状，中心密度较高，边缘不规则，呈毛刺状；癌块周围可见增粗的血管影；癌块表面皮肤因水肿而增厚（厚皮征）或凹陷。此外，乳管X线造影，对判断导管内肿块的性质、部位、大小
13、有一定帮助。乳房空气对比摄片，也有一定价值。 （2）B型超声波检查：由于超声波能清晰地显示乳房各层软组织结构及其肿块的形态和质地。因此，能鉴别乳癌和良性肿块。乳癌的形态常不规则，回声多不均匀，且由于癌的浸润可见向外周组织延伸的强回声带。诊断乳癌的正确率可达 90；但小于1cm的乳癌，诊断率低于X线检查。（3）热象检查：由于恶性肿瘤细胞的代谢旺盛，血流增加，浅表肿瘤的皮肤温度高于对侧皮肤150C以上，则恶性的可能性大。应用液晶热象方法诊断乳癌总阳性率可达75，但假阳性率较高。但是，此检查方便，不需特殊设备，作为普查时筛选病例仍有一定价值。（4）核素检查：可用核素磷体外控测法判断乳房肿块的性质，因
14、乳癌肿块摄磷率明显高于良性肿块。（5）红外乳腺检查仪的应用：根据人体正常组织对红外光透射深度大，而癌变组织大量吸收红外光的原理，采用红外光源以透照方式照射乳房。根据肿块阴影的深浅、形状、大小和边界情况，可以鉴别良恶性肿瘤及其他乳房疾病，对早期乳癌的检出率可达90以上。,2018/9/19,22,2018/9/19,23,3、病理检查：（1）细胞学检查：针吸细胞学检查：应用直径为0709mm的细针穿刺，吸出组织液，检查组织液中的细胞。诊断乳癌的正确率为 80。较小的乳癌不易取到标本故假阴性率较高。乳头溢液涂片检查：可能发现癌细胞有助于乳腺导管癌的诊断。但是，涂片检查阴性，并不能排除乳癌。（2）切
15、除组织学检查（切除活检）：乳房触到可疑肿块时应讲行切除活检。由于切除活检有可能引起癌细胞的扩散，最好在作好根治手术准备下，将切除组织作快速冰冻病理检查，如果报告为乳癌，则立即施行根治切除术。如无冰冻切片设备时、切除活检4天内作根治手术，并不增加癌细胞远处转移，也不影响五年生存率。至于切入肿瘤，取出一块组织作检查的方法（切取活检），引起癌细胞扩散的可能性较大，此法不宜采用，另外，如有条件，切除的组织都应作雌激素受体（ER）检查。以上各种诊断方法，互相补充，临床上常采用多科联合诊断，请有经验的临床医师、放射科及病理科医师会诊，可以缩短诊断的时间，提高早期乳癌的诊断率。,2018/9/19,24,4
16、、临床分期：按照乳癌发展程度的不同，临床上可将乳癌分为四期，并结合国际抗癌协会倡用的TNM分期。这种分期对拟定治疗方案极为重要。国际抗癌协会建议用T（原发癌肿）N（局部淋巴结）、M（远处转移）的分类法。 To：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。Tl：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm。T4：癌瘤大小不汁，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。N。：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M。：无远处
17、转移：M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 目前沿用的国际抗癌协会制定的乳癌TNM分类法，按下述方法判断期别：(1)0期：TisN。Mo (2)I期：TlN。Mo(3)期：T0-1N1Mo，T2N0-1Mo，T3N。Mo(4)期：T0-2N2M。，T3N1-2Mo，T4任何NMo，任何TN3Mo (5)期：包括M1的任何TN。,2018/9/19,25,鉴别诊断（differential diagnosis）：几种常见乳房肿块的鉴别乳腺纤维瘤 乳腺增生病 乳癌 肉瘤 结核 积乳囊肿 急性乳腺炎 年龄 2025 2540 4060 中年 2040 产后哺乳期 2040 病程 缓慢 缓慢 快 快
18、缓慢 快 快 疼痛 无 周期疼痛 无 无 不明显 不明显 明显 肿块数目 常为单个 常为多个 常为单个 单个 不定 单个 单个 肿块边界 清楚 不清 不清 清楚 不清 清楚 不清 移动度 不受限 不受限 受限 不受限 受限 不受限 受限 转移灶 无 无 多淋转 多血转 无 无 无 脓肿形成 无 无 无 无 冷脓肿 无 有 乳头溢液 无 可有 无 无 无 无 有时可有 皮肤改变 无 无 橘皮样 无 窦道溃疡 无 红肿热痛 乳头改变 无 无 内陷抬高 无 或有内陷 无 无 病理改变 纤维或 增生导管 癌组织 肉瘤 结核 囊性组 炎性腺组织 大小囊肿 组织 结节 织液 组织,2018/9/19,26
19、,治疗（ treatment ）：目前推崇的是以乳癌根治术或改良根治术为主，结合放疗、内分泌疗法、化疗及中医治疗的综合治疗方法。按临床分期，乳癌的治疗方案一般原则为：第一期乳癌，以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主，无须其它疗法。第二期乳癌，以改良根治术或根治术为宜，癌肿位于内象或中央，或腋淋巴结阳性转移者，应配合术后放疗。雌激素受体（ER）阳性者，配合术后内分泌治疗。第三期乳癌，以根治术为主，术后配合放疗、内分泌治疗及化疗。内象及中央区癌肿且腋淋巴结（十）者，可考虑行扩大根治术。第四期乳癌，以姑息性单纯乳腺切除，配合放疗（术前及术后）、内分泌疗法及化疗为宜；已有全身转移者应以内分泌疗法、化疗及
20、中药治疗为主。,2018/9/19,27,1.手术治疗 （surgical treatment）： （1）乳癌根治术(Halsted手术)（radical mastectomy）：切除整个乳腺胸大肌胸小肌腋窝及锁骨下淋巴结，腋上中下组淋巴结清扫。 （2）乳癌扩大根治术（Vrban手术）（extensive radical mastectomy ）：Halsled手术+第2、3、4肋软骨及胸廓内动静脉及其周围淋巴结切除，腋上中下组淋巴结+胸骨旁淋巴结清扫。 （3）乳癌改良根治术(Patey手术)（ modified radical mastectomy ）：与Halsted手术比较保留了胸大肌或
21、同时保留胸大、小肌， 腋中下组淋巴结清扫。 （4）全乳房切除术（total mastectomy ）：整个乳房包括腋尾部及胸大肌筋膜，无淋巴结清扫。仅适用原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者。 （5）保留乳腺的乳癌切除术（lumpectomy and axillary dissection）：完整肿块切除+腋淋巴结清扫。,2018/9/19,28,2.化学药物治疗（chemotherapy）：主张术前、术中、术后都要“化疗”，以达到对微小转移灶的“根治性”治疗。术前化疗要减低癌细胞的活性，减少由于手术操作所引起的癌细胞播散。术中用药，可及时杀灭因手术挤压而进入血液的癌细胞。术后化疗是为了控制潜在
22、的微小转移灶。药物中以噻替哌，5一氟脲嘧啶和嘧啶苯芥较有效。,2018/9/19,29,3.放射治疗（radiotherapy）：是综合治疗的一部分，可提高五年生存率，减少局部复发率。术后放疗目的在于照射淋巴引流区，控制或消灭未被清除的转移灶，或照射切口以消灭可能残留的癌细胞，防止局部复发。但是，无选择地进行放射治疗，则可能消弱病人的免疫功能，必须严格掌握放疗的适应证。位于乳房外侧，病理检查腋淋巴结无转移的，术后不必作放射治疗。腋淋巴结有转移的，应行胸骨旁区、锁骨上区及腋窝的照射。对乳房内侧或中央区的乳癌，如腋淋巴结无转移，只作胸骨旁区、锁骨上区的照射，如腋淋巴有转移的，应增加腋区的照射。已施
23、行扩大根治术的，不照射内乳淋巴区。在手术前，一般不作放疗，但对妊娠或哺乳期乳癌或三期乳癌，术前照射，可使包块缩小，能施行根治手术，可提高五年生存率。对四期乳癌或炎性乳癌，则只能放射治疗。行放射治疗时，剂量须达到有效剂量，一般为 50Gy5周 （IG100rad），靶体积必须准确。对于骨骼的转移，放疗常有较好效果，约6070病人疼痛有所减轻、转移灶重新钙化。放疗期间要注意观察病人的局部和全身反应，定期复查白细胞。,2018/9/19,30,4.内分泌治疗（endocrinotherapy）：是一种辅助性治疗措施，近年来根据检测激素受体的结果，选择内分泌治疗，而预防性去势法并不能提高治愈率。现在临
24、床上普遍开展检测雌激素受体，根据检测结果制定治疗方案：ER（一）不用内分泌治疗。ER（），如腋淋巴结有转移，应辅以内分泌治疗。晚期或复发病人亦可根据受体测定结果，决定治疗方案。如无条件测定ER，三、四期乳癌可预防性去势治疗。对ER（）患者也可应用雌激素桔抗剂。如三苯氧胺（Tamoxifen）、导眠能治疗，也可用丙酸睾丸酮 100mg肌注 3次周。用药 612月，绝经前期可切除或照射卵巢。,2018/9/19,31,5.生物治疗：临床上已推广使用的曲妥珠单抗注射液，系通转基因技术制备，对C-erbB-2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，特别是对其他化疗药无效的乳腺癌病人也能有部分的疗效。6.中药治
25、疗：是一种有效的辅助治疗方法。主要治则是：疏肝理气、化痰软坚、扶正固本，并可减轻化疗、放疗的反应，使能完成预定的治疗剂量同时也能增强机体的免疫能力。乳癌是一种常见的恶性肿瘤，早期诊断并不困难，如能早期施行手术，治疗效果很好。所以要加强宣教工作，对于45岁以上的妇女进行普查，并教会自查，能早期发现病人，并及时治疗。,2018/9/19,32,预防：乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防（一级预防）。重视乳腺癌的早期发现（二级预防），经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。目前一般认为乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。,2018/9/19,33,作业 1.如何进行乳房检查？ 2.乳癌有哪些临床表现？应如何诊治？,
