1、,卒中后情感障碍,山西省精神卫生中心老年科 郝伟平,山西省精神卫生中心老年科,内容,患病率 发病机制 病变部位 相关因素 预后 治疗,山西省精神卫生中心老年科,神经系统疾病中抑郁的发生率,山西省精神卫生中心老年科,背景,卒中后抑郁（Post-stroke.depressin,PSD）,卒中后,不容易发现，漏诊率高,发病率高,影响日常生活及预后,持续时间长,PSD,山西省精神卫生中心老年科,家属 抑郁,病人 抑郁,PSD,规范、系统治疗,背景,山西省精神卫生中心老年科,卒中后抑郁的机制,额叶皮层下-基底节环路损害，可能与卒中后抑郁有关,山西省精神卫生中心老年科,脑脊液检查,NE5-HTDA5-羟
2、吲哚己酸（5-HI-AA）高香草酸（HVA）,山西省精神卫生中心老年科,病变部位,额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落，思维阻滞 额叶：边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御 下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能 蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆,山西省精神卫生中心老年科,多个梗塞灶：与面积大小无关大脑损伤的不对称性左侧大脑半球损伤：左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧期循环卒中,病变部位,山西省精神卫生中心老年科,相关因素,神经功能缺损情况 神经功能缺损程度 性格因素 年龄 性别 社会心理因素 早期康复治疗,山西省精神卫生中心老年科,PSD对卒中预后影响,大部分研究研究证明卒中后抑郁会导致：更
3、为严重的神经功能缺损生活质量和满意度下降,抑郁未愈者ADL评分低于抑郁治愈者 卒中后一年时生活满意度差的患者在3年中很难恢复,paolucd:470例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素进行多原 回归分析，结果表明卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素， 显著降低病人的ADL,山西省精神卫生中心老年科,脑卒中伴发抑郁状态的不良后果,住院时间长 死亡率上升 躯体疾病治疗复杂化 增加残障机会认知损害严重语言康复差社会活动能力降低不能重返工作岗位,山西省精神卫生中心老年科,预后,在一个10年的研究中，在控制了人口统计学因素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认知功能缺损等参数后，分析卒中后抑郁的患者死
4、亡率是没有发生抑郁的患者的3.5倍。卒中后抑郁是增加脑卒中的病死率的一个独立危险因素。,山西省精神卫生中心老年科,PSD 的检测,所有卒中后病人都需要被监控有无抑郁可能使用验证工具进行筛选，以最大限度地提高抑郁症的检出评估应包括抑郁症的危险因素评估，特别是抑郁症病史如有卒中后残疾或交流障碍应特殊注意,01,02,03,04,山西省精神卫生中心老年科,PSD检测,多节点,急性期抑郁或情绪变化,出院前或康复中,社区,病程长，可出现在卒中后各个降段,01,02,03,04,山西省精神卫生中心老年科,1.情绪不稳定 2.习惯改变 3.躯体化症状 4.认知功能障碍 5.情感淡漠,PSD临床表现,山西省精
5、神卫生中心老年科,1. 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列之中的4项 （1）兴趣下降，无愉快感； （2）精力减退或疲乏感； （3）精神运动性迟滞或激越； （4）自我评价过低、自责、或有内疚感； （5）联系困难或自觉思考能力下降； （6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； （7）睡眠障碍：失眠、早醒，睡眠过多； （8）食欲降低或体重明显减轻； （9）性欲减退；,诊断标准：中国精神障碍（CCMD-3）诊断标准,山西省精神卫生中心老年科,2. 严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,诊断标准：中国精神障碍（CCMD-3）诊断标准,山西省精神卫生中心老年科,3. 病程标准： （1
6、）符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂 症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周,诊断标准：中国精神障碍（CCMD-3）诊断标准,山西省精神卫生中心老年科,4. 排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁.,诊断标准：中国精神障碍（CCMD-3）诊断标准,山西省精神卫生中心老年科,量表,山西省精神卫生中心老年科,治疗,1. 原发病的治疗 2. 心理治疗 3. 药物治疗,山西省精神卫生中心老年科,治疗,文献中已经证明抗抑郁治疗对卒中后抑郁是有效的； 治疗不仅仅是改善病人的情绪状态，而且
7、促进其卒中后神经功能与智力的恢复。 卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存和生活质量提高。治疗12周除外血管病变 本身的因素及其他因素， 观察服用抗抑郁药物治疗 与安慰剂治疗的结果,山西省精神卫生中心老年科,治疗,山西省精神卫生中心老年科,抗抑郁药物治疗：一线药物：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,5-HT和NE再摄取抑制剂，NE和特异性5-HT抗抑郁药物 二线药物：除一线药物以外,治疗,山西省精神卫生中心老年科,氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰,文拉法新 度洛西汀,米氮平,丁胺苯丙酮,阿米替林 多塞平 黛力新 草药,主要的抗抑郁药物,SSRI 5羟色胺再摄取抑制剂,SNRI 5羟
8、色胺与 去甲肾上腺素再摄取抑制剂,NASSA 去甲肾上腺素能 和特异性5羟色胺 受体拮抗抗,NDRI /NARI 多巴胺与 去甲肾上腺素 再摄取抑制剂,TCA /MAOI 其他,山西省精神卫生中心老年科,治疗,山西省精神卫生中心老年科,SSRIs,山西省精神卫生中心老年科,SSRIs,山西省精神卫生中心老年科,SSRIs,山西省精神卫生中心老年科,SNRIs,山西省精神卫生中心老年科,三环类,山西省精神卫生中心老年科,治疗原则,山西省精神卫生中心老年科,用药原则,个体化的药物治疗方案靶症状和药物选择剂量滴定、有效剂量、最低维持剂量用药方式疗效与安全性评估，方案修订,药物使用的原则,山西省精神卫
9、生中心老年科,老年抑郁焦虑患者的治疗目标,Untzer J, N Engl J Med 2007;357:2269-2276.,山西省精神卫生中心老年科,Pfizer Internal Use,抑郁症的病程和转归(5R),Figure adapted from Kupfer DJ. 1991.3 Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45. Kupfer DJ. J C
10、lin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.,情感正常,治疗期2,急性期,巩固期,维持期,Time,严重程度增加,复燃 Relapse,临床痊愈 Remission,复发 Recurrence,复燃,有效 Response,+,+,Recovery治愈 (完全缓解),治疗目标症状和功能损害的长期完全缓解1,+,Relapse复燃 Recurrence复发,山西省精神卫生中心老年科,中国抑郁障碍防治指南（第二版）,2015年6月，中国抑郁障碍防治指南时隔7年之后再次问世。在上版基础上，新版指南呈现出创新性、科学性、前沿性和实用性等诸多特点,创新性：形成精神病学、
11、心理学与循证医学专家队伍，加入循证证据分级及推荐分级 科学性：统一查阅文献，进行证据分级，涵盖抑郁障碍各方面 前沿性：参考DSM-5诊断体系，纳入最新学术进展 实用性：治疗的推荐分级表,山西省精神卫生中心老年科,新版指南推荐的抑郁症全病程管理理念,山西省精神卫生中心老年科,新版指南同时提出抗抑郁药物的选择应考虑安全性、有效性、经济性及适当性,山西省精神卫生中心老年科,40,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,新版中国指南对于躯体疾病伴抑郁的药物治疗推荐,山西省精神卫生中心老年科,2016年8月2日，加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）发布了成人抑郁症的管理指南,山西省精神卫生中心老年科,常用抗抑郁剂、抗焦虑剂剂量范围,山西省精神卫生中心老年科,常用抗抑郁剂、抗焦虑剂剂量范围,山西省精神卫生中心老年科,卒中后抑郁很常见 在这种情况下的抑郁可以治疗 新型抗抑郁药更为安全 抗抑郁治疗可以改善卒中的预后 家庭与各科医师医师应该认识到卒中后抑郁 确认患者能够及时得到恰当的评估和处理,总结,山西省精神卫生中心老年科,
