1、第二节 胎儿窘迫孕妇的护理,Fetal distress,胎儿窘迫,定义:胎儿窘迫(fetal distress)是指胎儿在宫内有缺氧征象,危及胎儿健康和生命者。 后果:胎儿死亡窒息后遗症,分类 急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重,一、护理评估,(一)健康史 致病因素:母体供氧胎盘转运氧胎儿运送及利用氧,一、护理评估,(二)身体状态 有无以下主要征象：胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染 (三)心理社会状况,一、护理评估,(四)辅助检查 1.胎心监护:可出现变异减速或晚期减速。 2.胎儿头皮血血气分析:PH值7.20 帮助确诊。 3.胎盘功能检查:检测2
2、4小时尿E3的值。 4.通过B超检查,了解胎儿是否有畸形。,急性胎儿窘迫,主要发生于分娩期。多因脐带因素宫缩过强胎盘早剥产妇血压低胎心率变化:初期160bpm危险120bpm胎心监护： 晚期减速 变异减速,急性胎儿窘迫,羊水胎粪污染：度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色胎动：频繁 减弱 消失12h胎动计数10次：异常酸中毒：pH7.20，PO210mmHgPCO2 60mmHg,慢性胎儿窘迫,多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 胎动记数： 10次/12小时 胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST； 3分提示胎儿窘迫 胎盘功能低下：
3、E3 10mg/24h， E/C 10，SP1 100mg/L，PRL 4mg/L 宫高、腹围小于正常 羊膜镜检查：羊水浑浊,胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速15bpm、持续时间15秒、基线变异5bpm ）OCT可见频繁晚期减速和变异减速,二、护理诊断/医护合作解决的问题,1.气体交换受损(impaired gas exchange) 与胎儿在宫内缺氧有关 2.焦虑(anxiety) 与胎儿缺氧状态有关 3.预感性悲哀(anticipatory grieving) 与胎儿可能死亡有关,三.预期目标,1.胎儿缺氧情况得已纠正,胎心率正常。 2.孕产妇心情稳定,积极配合医护治疗
4、。 3.如胎儿已死者,其产妇能够接受现实。,急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理2.持续吸氧：10Lmin3.协助尽快终止妊娠（1）宫口开全：BpD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产,四、护理措施-治疗配合,慢性胎儿窘迫：1、一般护理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠,四、护理措施,第3节 新生儿窒息,你该怎么办？当你守候着一名初产妇历经漫长的产程时，她向下用劲已近2小时，并在胎心监护图上出现胎心过缓。胎头娩出时，发现有脐带紧绕颈二周，并发生肩难产
5、，此时你额头上冒汗了，虽然使用多种措施，胎儿娩出后全身苍白、肌张力低下且无明显呼吸动作。新生儿发生了什么情况？你该怎么办？,复习：胎儿窘迫的后果：,胎儿死亡 新生儿窒息 留下后遗症,学习目标,掌握新生儿窒息的原因、临床表现、处理 重点：处理 难点：病理生理,概念,新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 然而目前多认为这种定义并不全面，世界卫生保健机构将新生儿娩出后发生进行性缺氧、二氧化碳积聚和酸中毒称为窒息。,后果,死亡 导致永久性脑损伤（当急性完全性窒息超过8分钟脑损伤开始，16分钟以上再复苏，成功机会极少）。,一.新生儿窒息的病因,(一)胎儿窘迫 新生
6、儿窒息多数情况是胎儿宫内窒息的继续。 (二)胎儿异常 肺发育不全、心脏发育畸形。 (三)呼吸中枢受到抑制或损害 (四)呼吸道阻塞,二.病理生理,(一)胎儿出生后的正常生理变化 (二)新生儿窒息的病理,(一)胎儿出生后的正常生理变化,胎儿出生后最基本的变化是胎盘血流停止由肺呼吸来代替胎盘供氧。,(一)胎儿出生后的正常生理变化,肺呼吸来代替胎盘供氧： 胎儿出生后最基本的变化是胎盘血流停止由肺呼吸来代替胎盘供氧，通常在生后1分钟内开始第一次呼吸。 动脉导管收缩、关闭：肺小动脉开始开放，肺脏血流阻力减少，随血氧浓度升高，动脉导管收缩、关闭，由动脉导管分流的血液进入肺脏，而发挥肺脏的气体交换功能，肺脏循
7、环建立。,生后新生儿的最初几次呼吸，使肺内充满气体，由于肺泡内有胎肺液，因此需要比以后呼吸大2-3倍的压力以克服肺泡的表面张力而使肺脏开张。大部分液体进入血管周围的空间，并被肺内的血管和淋巴管吸收，而经由呼吸道清除的肺液占小部分。,分娩后立即开始呼吸可以加速肺液的清除，一般最初几次有效呼吸足以扩张肺泡，而以气体代替肺液。 肺脏扩张、胎肺液清除的同时，肺小动脉开始开放，肺脏血流阻力减少，随血氧浓度升高，动脉导管收缩，由动脉导管分流的血液进入肺脏，而发挥肺脏的气体交换功能，肺脏循环建立。,(二)新生儿窒息的病理,1.呼吸暂停 2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克 3.脑缺氧损伤,图,2
8、.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克 3.脑缺血缺氧损伤,三.诊断和临床表现,新生儿窒息依据窒息程度分为轻度和重度，现多用Apgar评分进行判定。0-3分为重度窒息， 4-7分为轻度窒息， 8-10分为正常。Apgar 评分法是1952年由麻醉师产科Virginia Apgar提出的，于生后1、5、10分钟进行评定。,四、处理新生儿复苏,新生儿复苏必须分秒必争：新生儿问世的瞬间是非常关键的。胎儿从母体的宫腔突然过渡到宫外环境。帮助新生儿成功地完成这一过渡是一个重大的挑战。与其它任何年龄相比，新生儿需要复苏的机率要高的多。在窒息新生儿生命的最初几分钟内对其进行处理的方式将直接影响其终生
9、的健康和体质。必须熟练掌握新生儿复苏的技能并能互相配合协作。,（一）准备：如何准备复苏？,新生儿窒息复苏最重要的步骤之一是准备（每个婴儿出生时，都应该作好复苏的准备）。 每个新生儿出生时都需要有至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员。 抢救的物品、设备必须齐全，复苏器械就必须按顺序随时可用。最起码的设备是分娩前需提前打开的辐射加温台。接生人员要熟悉所有复苏需要的器械的存放处及复苏时这些设备的操作方法。,器械与药物,1.吸痰器械：吸球、机械吸引器、吸管(5或6、7、10号)、鼻饲管(8号)及注射器(20ml)。,2.气囊面罩给氧器械：新生儿复苏气囊(配有减压阀或压力表)、面罩(足月儿与早产儿型号，最
10、好边缘有软垫)、口管、氧气设备、喉镜(早产儿用0号足月儿用1号)、气管套管(2.5、3.0、3.5、4.0mm)、金属芯。,3.药物：1:10000肾上腺素、纳络酮、4.2%碳酸氢钠、10%葡萄糖溶液、生理盐水等。,4.其他：听诊器、远红外辐射台、脐动脉导管、注射器。,人员,每次分娩时应有一名掌握完整复苏技能的人员(医生、护士、麻醉师)在场，此人必须掌握面罩气囊给氧、气管插管、胸外按摩及药物使用的技巧，通常此人就是接生者。一般应有两个人，一个做主要工作，另一个辅助。多胎妊娠分娩时，每一婴儿需要一组医护人员。,评估：哪些新生儿需要复苏？,有产前或产时危险因素， 胎儿窘迫， 胎粪污染羊水， 呼吸或
11、活动抑制， 皮肤青紫,（二）保暖防止热量散失,新生儿刚出生时适宜温度为3032。新生儿热量散失时代谢率增加，需氧量上升，若不注意保暖，新生儿会因蒸发、对流、传导和辐射散热而造成热量丢失，对新生儿尤其是窒息儿造成严重后果，而这一步骤在几秒钟内即可完成。,使用辐射保暖台,使用辐射保暖台 首先预热，新生儿放在保暖台上之后，不要盖衣被，以免妨碍观察新生儿。,擦干新生儿,擦干新生儿 用毛巾擦干新生儿全身的羊水，防止蒸发散热，也提供轻微刺激，然后丢弃湿毛巾。若有胎粪污染，最好先吸痰再擦干全身，以防呼吸，早产儿最好用预热的毛巾。,擦干新生儿,（三）复苏步骤,新生儿复苏是一项系列性工作，通过评价、决策、行动而
12、循环进行。评价的主要体征包括呼吸、心率和皮肤颜色。既往使用的复苏方法不能有效的改善呼吸及维持循环，如不适当的触觉刺激、呼吸兴奋剂应用不当等应予以废弃，现多采用A B C 复苏方案。,A.通畅呼吸道(open airway),摆正体位； 吸出口、鼻腔的痰液(有时包括气管)； 必要时作气管插管以保证呼吸道通畅。,B.诱发呼吸(Breathing),使用触觉刺激建立呼吸； 必要时作正压人工呼吸，可用气囊面罩或气管插管。,C.维持循环(Circulation),促进并维持血液循环； 胸外按摩；,以下介绍复苏的详细步骤及具体方法。,复苏流程图,生后立即评价（4项）,如果是，常规护理,保暧 清吸气道 擦干
13、全身,如果不是，进入复苏流程A,保暖：置于辐射台，防止过热 体位：自然仰卧，项稍垫高 清吸气道：口咽、鼻 ，必要时考虑气管插管 擦干，刺激 重新摆好体位,正确和不正确的复苏头位,吸引口和鼻 先“M”后“N”,图5 触觉刺激 快速有力的摩擦背部,触觉刺激 正确的操作,图4 触觉刺激 弹击或拍打足底,拍打或弹足底,快速而有力的摩擦背部,表2 错误的操作及可能的后果,流程A完成后评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率100次/分，肤色红润：观察护理若无呼吸；或心率100次/分进入流程B,复苏流程图,流程B：正压通气,复苏面罩正压通气 如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色
14、 呼吸恢复、心率100、肤色转红：监护、观察,正压通气操作,n 压力：开始几次3040cmH2o或更高（相当于按复苏囊34cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度。 n 频率；4060次/min n 氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之。,复苏囊,复苏囊,安放气囊面罩,正压通气充氧的作用,n 纠正缺氧、升高血氧分压 n 纠正代谢性酸中毒 n 降低血Paco2 n 纠正呼吸性酸中毒 n 逆转肺动脉高压、持续胎儿循环是现代复苏技术的中心环节,新生儿有呼吸但中枢性紫绀，该如何处理？,大多数新生儿在清理气道、擦干和刺激后会开始呼吸，并建立起规则的呼吸。但
15、其中一部分仍会有中枢性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。常压给氧可使用以下方法供给： * 气流充气式气囊（麻醉气囊） * 氧气导管 * 氧气面罩,新生儿有呼吸但中枢性紫绀，该如何处理？,到达新生儿鼻腔的氧气浓度取决于氧气流量（通常至少5升/分）和到达新生儿的距离。因此，使氧气面罩或氧气管非常接近新生儿鼻腔以输送尽可能高浓度的氧气是极其重要的,常压给氧,胎粪污染儿的气道清吸,头娩出、肩未娩出时清吸口、咽、鼻 生后立即评价有活力否？ 有活力指征：心率100次、哭声响 亮、肌张力好 有活力：胎粪稀薄：观察胎粪粘稠：观察必要时复苏 无活力：气管内清吸复苏,气管内清吸胎粪,将气管插管直接与胎粪吸
16、引管连接 边退边吸 压力不大于100mmHg（13.3KPa) 时间不超过35秒 不再有胎粪复苏 如有胎粪，检查心率：心率正常再次插管清吸；心率下降正压通气,绝大多数患儿只需A、B两步,正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率100，肤色转红，监护观察。若正压通气30秒心率60次/分进入流程C,复苏流程图,流程C：胸外心脏按压,n 方法：拇指法（首选）、食中指法 n 部位：胸骨下1/3处，乳头线下方 n 频率：90次/分 n 深度：胸廓前后径的1/3（1.31.8cm) n 同时继续正压通气，按3:1比例进行如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行,胸外按压30秒评价心率,n 心率60次
17、/分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率100、肤色转红后监护、观察 n 心率60次/分，进入流程D,流程D：用药,n 罕有需要 n 进入流程D的指征（1条）经胸外按压加正压通气30秒后心率仍60次/分,药物,n 肾上腺素 n 扩容剂 n 碳酸氢钠纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药,肾上腺素,n 制剂：1 1ml/支 需稀释10倍 n 剂量；1:10000药液0.10.3ml/kg.次（即0.010.03mg/kg.次） n 给药途径；首选脐静脉、插入24cm;经气管插管注入（但血药浓度低，起效较慢）注入速度：越快越好，每隔35min可重复用药,用药后评价心率,n 心率60次/分，继续正压
18、通气至呼吸恢复、心率100次/分，肤色转红，给予监护、观察 n 心率60次/分： 复查以下各步是否适当：通气、胸外按压、气管内插管、肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量、 严重的代谢性酸中毒,扩容剂,n 生理盐水、乳酸林格氏液、阴性O型血仅用于低血容量 n 适应征： 给氧后仍苍白脉转微弱，心率快或慢低血压、低灌注复苏反应不佳 不用白蛋白，因易造成心肌损害,n 推荐制剂；生理盐水 n 推荐剂量：10ml/kg n 推荐给药途径：脐静脉 n 推荐方法：将估算量抽入大注射器推荐注入速度：510min,扩容后再次评价低血容量表现 期望的效果,n 血压升高 n 脉搏增强 n 苍白程度好转如低血容量继
19、续存在 重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用S.B,碳酸氢钠,n 考虑代谢性酸中毒致复苏效果差时用之 n 只有在建立了有效通气后才可使用 n 推荐浓度：4.2% n 推荐剂量：2mEq/kg(4ml/kg) n 推荐注入途径；脐静脉 n 推荐注入速度：慢，不短于1mEq/kg.min国内为5%制剂，1ml=0.6mEq(3ml/kg),盐酸纳络酮,1.用药指征 严重呼吸抑制，母亲在分娩前4小时内用过麻醉药。 2.用法 0.1mg/kg，气管内、脐静脉首选，肌肉皮下亦可用，快速给药。 3.药理 麻醉拮抗剂 4.预期体征 自主呼吸建立。 5.观察 密切观察呼吸、心跳，若再度出现呼吸抑制，可再给药
20、。,评估,n 用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分、肤色转红后监护、观察 n 用药后心率60次/分，重新检查以下步骤是否适当：通气、 胸外按压、 气管内插管、 肾上腺素应用 n 考虑是否有以下情况： 气胸、 膈疯、 先天性心脏病,停止复苏,如复苏10分钟无心跳，考虑停止复苏（在我国目前尚需结合具体情况）,病例1 简单分娩,一位24岁的女性入院，足月妊娠进入产程。入院前一小时胎膜已破，羊水清。宫颈逐步扩张，几个小时后，一个女婴头位阴道分娩。夹紧并剪断脐带，清除鼻和口腔的分泌物，在用暖毛巾擦干的时候，她立即自发呼吸。皮肤很快红润，肌张力好。她被放到母亲胸口以保持体温，分娩
21、过程结束,复苏流程图,置于辐射暖台下，进行常压给氧，口咽里的胎粪已用大孔吸管清除。从气管插入气管导管，一边退管，一边抽吸，但无胎粪吸出。尽管已100%常压给氧，婴儿仍呼吸微弱，皮肤发绀。 预热的毛巾擦干婴儿，轻拍脚底诱发呼吸，同时头部再次摆正以建立通畅的呼吸道。继续常压吸氧，他立即开始有效的呼吸，心率大于120次/分钟。,处理,结果,出生5分钟，不再吸氧，婴儿呼吸规则，心率达到150次/分钟，皮肤粉红。几分钟后，他被放到母亲的胸口，整个分娩过程结束。因为有恶化的可能，须观察护理。,复苏流程图,病例2 胎粪污染的复苏,一位经产妇足月妊娠，进入分娩前期。人工破膜，羊水中有粘稠的胎粪。胎心监视显示偶
22、有减慢。在胎头娩出后，鼻和口腔被插入导管进行吸引。出生后肌肉松弛，呼吸微弱，肤色发绀。,病例3：正压人工呼吸、胸外按压和使用药物的复苏,一位孕妇因突发的剧烈腹痛和宫缩急诊入院。超声波显示胎盘部分剥离和持续的胎心过缓。一组复苏人员被叫到产房，打开辐射热源，准备好复苏器械。经急诊剖宫产，将一个苍白的新生儿交给复苏小组。,复苏人员摆正新生儿的头位，给其口鼻吸痰，擦干刺激其呼吸。然而，新生儿依旧肌肉无力，颜色紫绀且没有自主呼吸。用气囊面罩为其正压100%浓度输氧。但30秒后，新生儿仍紫绀和疲软，心率降到2030次/分钟。,复苏小组开始做胸外按压以配合正压人工呼吸。重复评价新生儿情况以确定气道通畅、头位
23、摆正，使人工呼吸充分促进其胸廓正常运动。但是又过了30秒，心率还是没有增加。这时迅速做气管插管以保证有效的人工呼吸，并将肾上腺素注入气管套管。胸外按压配合正压人工呼吸继续进行，每30秒测一次心率。,3分钟后，再加一剂肾上腺素。由于新生儿持续心动过缓，有失血史，脐静脉插入导管，注入30毫升生理盐水（估计新生儿体重为3千克）。心率逐渐加快。出生7分钟后，新生儿开始第一次喘息。发现心率升到60次/分钟以上时，停止胸外按压。复苏小组继续100%浓度氧正压人工呼吸，心率升到100次/分钟以上。新生儿颜色转红润，开始自主呼吸，被送到新生儿室继续护理。,新生儿窒息是指胎儿出生一分钟仅有心跳而无呼吸或有微弱呼
24、吸的缺氧状态。是围产儿死亡的重要原因之一。 新生儿窒息抢救必须分秒必争，抢救的物品、设备必须齐全，复苏器械必须随时可用。人员技术必须熟练。除了最严重的窒息外，一般经过处理就能有效地进行复苏。,小结,如心率持续低于60次/分钟，尽管已实施了人工呼吸和胸外按压，首先应确保人工呼吸和胸外按压是以最佳方式施行的，且使用的氧气是100%浓度的。,然而，即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得到改善，一小部分新生儿（少于千分之二）心率仍低于60次/分钟。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也无有效收缩。注射肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益,作业及预习,一、名词解释 新生儿窒息
25、 二、新生儿复苏的原则是什么？具体措施如何实施？ 下次实验 新生儿窒息复苏（重点：复苏囊使用和心脏按压）。,三、单选,1.执行常压给氧的恰当流量为多少L/min A.1 B.2 C.3 D.5 E.10,2.新生儿已被刺激，吸引口腔，给予常压给氧。现在她已出生30sec，仍无呼吸且肤色苍白。心率80次分。下一步应该：A.继续刺激 B.常压给氧 C.正压人工呼吸 D.心脏按压 E.用药,单选,单选,3.新生儿窒息的复苏应当迅速进行，你花大约30sec时间完成一个步骤，然后决定是否需要进入下一步骤，做出的评价和决策主要基于A.呼吸、心率和肤色 B.呼吸、心率和肌张力 C.呼吸、肤色和肌张力 D.呼
26、吸、心率和反射 E.呼吸、心率和羊水颜色,单选,1.执行常压给氧的恰当流量为多少L/min A.1 B.2 C.3 D.5 E.10,单选,4.新生儿复苏最主要和最有效的步骤是。 A.刺激 B.给氧 C. 给肺进行通气 D.心脏按压 E.用药,5.当给婴儿通气时，正压人工呼吸的频率是多少次/分? A.1620 B.30 B.2030 C.3040 D.4060 E.60100,单选,6.新生儿的肾上腺素推荐浓度是 A.1:1000 B.1:2000 C.1:5000 D.1:10000 E.1:100000,单选,7.新生儿呼吸暂停且紫绀。清洁气道，给予刺激。30sec时，开始正压人工呼吸。60sec时，心率80次/分，(a.应/不应)开始胸外按压。正压人工呼吸(b.应/不应)继续。 A.a.应 b.应 B.a.应 b.不应 C.a.不应 b.应 D.a.不应 b.不应,单选,四、完成图表,A._ B._,四、完成图表,A._ B._,谢谢！,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
