1、心 律 失 常,吉林大学中日联谊医院,一、 概 述,心律失常 指心脏激动的起源异常或/和传导异常,概 念,激动起源异常：窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏异位心律主动性期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）被动性逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性） 激动传导异常：生理性传导障碍干扰与脱节病理性传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（一度、二度型和型、三度）室内阻滞（左、右束支阻滞，左前、左后分支阻滞）意外传导传导途径异常预激综合征,心肌的电生理特点,1、自律性 2、兴奋性 3、传导性 4、收缩性,电生理特性,机械特性,1、自律（自动节律）
2、性：在没有外来刺激的条件下，自动除极特性组成心脏特殊传导系统窦房结 正常起搏点（窦性心律） 心房传导组织 潜在起搏点（异位心律） 房室交界区潜在起搏点（异位心律） 心室传导组织 潜在起搏点（异位心律）,2、兴奋（应激）性：产生动作电位并扩布特性，工作细胞不同细胞或同一细胞在不同状态下兴奋性不同。,一次兴奋过程中兴奋性的周期性变化,绝对不应期（QRS起始至T波峰）有效不应期（局部兴奋，不传导）相对不应期（T波峰至终末，高于阈值）心室易颤期（T波峰前后R on T现象）超常期 低于阈值的刺激,3、传 导 性,闰 盘,心脏传导系统：房室结、希氏束、 左右束支及分支，浦肯野纤维等。,T波峰至终末，高于
3、阈值,QRS起始至T波峰,心室易颤期:T波峰前后,超常期,窦性心律：起源于窦房结的心律，属正常节律,以心房除极波P波判定。 （1）P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在、aVF、V4V6导联直立，在aVR导联倒置）。 （2）正常人窦性心律的频率呈生理性波动，其正常范围为60100次/分。,P波规律出现,60100次/分,窦性心律失常,窦性心动过速：心率100次/分 窦性心动过缓：心率40 60次/分 窦性心律不齐：P-P（R-R）间期差异0.12s 窦性停搏（窦性静止）：规律出现P波后长间期内无P波，长P-P间距与正常P-P间距不成倍数。 病态窦房结综合征,规则的P-P间距中突然
4、出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常不成倍数关系,病态窦房结综合征：,1、持续的窦性心动过缓，心律50次/分，药物难以纠正 2、窦性停博或窦房组织 3、在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常，又称慢-快综合征 4、病变累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停博时，长时间不出现交界性逸博，称双结病变。,主动性异位心律期前收缩（早搏）,指起源于窦房结以外的异位起博点提前发出的激动，又称过早搏动包括：产生机制 折返激动；触发激动；异位起博点兴奋性增高发生部位 室性：房性：交界性,有关术语：联律间期代偿间歇间位性（插入性）期前收缩单源性期前收缩多源性期前收缩频发性期
5、前收缩,联 律间 期,代偿间歇,主动性异位心律室性期前收缩,1.期前出现的QRS-T波前无P波或相关的P波； 2.期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反； 3.往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。,主动性异位心律房性期前收缩,1.期前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同； 2.PR间期0.12s； 3.大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。 4.如异位P后无QRS-T波，则称为未下传的房性期前收缩；有时P下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期
6、前收缩伴室内差异性传导。,主动性异位心律交界性期前收缩,1.期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同； 2.出现逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前或之后（RP间期0.20s），或与之相重叠； 3.大多为完全性代偿间歇。,主动性异位心律 异位性心动过速,指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。 发生部位：房性、室性、交界性,主动性异位心律 异位性心动过速,阵发性室上性心动过速理应分为房性与交界性心动过速，但常因P波不易辨别，故统称为室上性心动过速。特点：突发、突止；频率在160
7、250次/分；节律快而规则；QRS形态一般正常。,房室结折返性心动过速：慢径路下传，快径路逆传。房早发生于适当时间，下传时受阻于快径路（因不应期长），则经慢径路前向传导至心室，由于传导缓慢，使原来处于不应期的快径路有足够时间恢复兴奋性，冲动经快径路返回心房，产生单次心房回波，如此反复，形成心动过速。整个折返回路局限在房室结内，称房室结折返性心动过速。,房室折返性心动过速：存在房室旁道通路，仅允许作室房传导，又称“隐匿性”旁路通道。经房室结前向传导，旁路通道逆传。,主动性异位心律阵发性室性心动过速,1.频率多在140200次/分，节律可稍不齐； 2.QRS波群宽大畸形，时限通常0.12s； 3.
8、如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断。 4.偶有P 波下传夺获心室或形成室性融合波，支持诊断,图为室性心动过速，其间有独立的窦性P波 CB：QRS波群形态和时限正常，略为提前发生，其前有窦性P波，为心室夺获 FB：QRS波群为室性融合波,非阵发性心动过速,又称加速的房性、交界性或室性自主心律 机制 异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病 交界性心律：70-130次/分 室性心律：60-100次/分 介于阵发性心动过速与逸博心律之间 易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波或夺获心律,窦性心律71次/分QRS波明显畸形增宽，频率为81次/分。为短阵
9、加速性室性自主节律发作为室性融合波,扭转型室性心动过速,发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每次发作出现数秒至数十秒，极易复发或转为心室颤动,主动性异位心律扑动与颤动,心肌兴奋性增高， 不应期缩短， 同时伴有一定的传导障碍环形激动及多发微折返。,主动性异位心律心房扑动,心房内大折返环路激动。 多为短阵性。P波消失，代替P波为大锯齿波（F波），F波间无等电位线波幅大小一致、形态、间距规则F波频率240-350次/分，F波多以固定房室比例下传，QRS形态多正常，室率多固定。,主动性异位心律心房颤动,房内多发小折返激动 心房不协调收缩。 器质性、非器质性心脏病均可发生。 P波消失，代替P波为小锯齿波（f波），f波大小不等、形态各异，f波频率350-600次/分，f波以非固定房室比例下传，QRS形态多正常，R-R绝对不等。,主动性异位心律心室扑动与颤动,室扑心室肌产生环形激动。无正常P-QRS-T波群，连续、快速、相对规则大振幅波（似压缩的正弦曲线），频率200-250次/分。 室颤心室肌产生多灶性局部激动。心脏停跳前征象。无P-QRS-T波群，大小不等、极不均匀的低小波。频率200-500次/分。,
