1、第十章 妊娠合并症,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 第三节妊娠合并糖尿病,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最常见。,一、妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重，重症肝炎的发生率较非孕期明显增加。,二、病毒性肝炎对妊娠的影响,1、对母体的影响 妊娠早期，可加重早孕反应。 妊娠晚期，妊娠期高血压疾病的发生率增高。 重症肝炎可引起DIC，导致产后大出血。 2、对胎儿的影响 肝炎病毒可通过胎盘感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增
2、高。 妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。,二、病毒性肝炎对妊娠的影响,1、对母体的影响 2、对胎儿的影响 3、母婴传播 主要见于乙肝病毒 1）宫内传播：经胎盘垂直传播 2）产时传播：为主要传播途径，胎儿通过产道时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物而感染。 3）产后传播：通过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。,三、诊断,1、病史及临床表现 与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内曾有输血、注射血制品史； 主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发热等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝大，肝区有叩击痛。,三、诊断,1、病史及临床表现 2、辅助检查 血清丙氨酸氨基转移酶（AL
3、T）增高； 血清胆红素在17mol/L以上； 尿胆红素阳性； 病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性。,四、处理,卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。 积极进行保肝治疗，避免用对肝脏有损害的药物。 注意预防感染。 产科处理如下：,产科处理,1、妊娠期 妊娠早期若肝炎为轻症，经积极治疗后，可继续妊娠。 慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。 妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。,产科处理,1、妊娠期 2、分娩期 主张剖宫产。 经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每日20-40mg，备新鲜血液，阴道手术助产缩短第二产程，防止软产道损
4、伤和胎盘残留。 胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。,产科处理,1、妊娠期 2、分娩期 3、产褥期 产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。 控制感染是防止肝炎病情恶化的关键，应选用对肝脏无损害或损害较小的广谱抗生素。 不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不宜用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。,第三节 妊娠合并糖尿病,糖尿病孕妇有两种情况： 1、妊娠前已有糖尿病，称糖尿病合并妊娠。 2、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后首次发现糖尿病，称妊娠期糖尿病，在糖尿病孕妇中占80%以上。,一、妊娠期糖代谢的特点及妊娠期糖尿病的发病机制,妊娠早期，因胎儿发育不断从母血摄取葡萄糖、孕妇排
5、糖量增加等原因，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖较非孕妇低，长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。 妊娠中晚期，随胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质的增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代谢变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。,二、妊娠与糖尿病的相互影响,1、妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。 2、糖尿病对妊娠的影响 高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠高血压疾病等
6、发病率增高，还可使巨大儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。,三、临床表现及诊断,妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常。 一）病史 有糖尿病家族史； 有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史； 有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史； 年龄30岁、肥胖等均为妊娠期糖尿病的高危因素。,三、临床表现及诊断,妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常。 一）病史 二）临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg。本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。,三、临床
7、表现及诊断,三）实验室检查 1、尿糖测定 尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。 2、空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 3、糖筛查试验 妊娠24-28周行妊娠期糖尿病筛查。 50%葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖7.8mmol/L为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。,三、临床表现及诊断,三）实验室检查 1、尿糖测定 2、空腹血糖测定 3、糖筛查试验 4、葡萄糖耐量试验 我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，
8、3小时6.7mmol/L.其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值一，诊断为糖耐量异常。,三、临床表现及诊断,四）糖尿病分级 有助于判断病情严重程度及预后： A级：妊娠期出现或发现的糖尿病； B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年； C级：发病年龄10-19岁，或病程10-19年； D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病； F级：糖尿病肾病发病； R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血； H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病； T级：有肾移植史。,四、处理,1、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。 D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽
9、早终止。 2、器质性病变轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。,1）饮食疗法 控制饮食是糖尿病治疗的基础。 妊娠期应力求通过饮食控制使血糖维持在正常范围，同时又能保证母儿所必需的营养。 控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。 每日补充钙1-1.2g、叶酸5mg、铁剂15mg.,2）药物治疗 对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要治疗药物。 胰岛素用量一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。 应用胰岛素治疗应注意防止低血糖及酮症酸中毒。 孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药，以免药物通过胎盘干扰胎儿代谢导致胎儿死亡或畸形。,3）加强孕期监护 妊娠各期均应密切监测血糖
10、变化，及时调整胰岛素用量。 每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。 缩短产前检查间隔时间，妊娠中期2周一次，妊娠32周以后应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等情况，必要时及早住院待产。,4）终止妊娠的时间 原则上应尽量推迟终止妊娠的时间，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。 血糖控制良好，孕晚期无合并症、胎儿宫内状态良好，应等至妊娠38-39周终止妊娠。 若血糖控制不满意，应尽早行羊膜腔穿刺抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促进胎儿肺成熟后终止妊娠。,5）分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘
11、功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。 对糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。,6）新生儿处理 新生儿应留脐血检查血糖，均按早产儿处理，出生后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液。 注意防止新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等。,作业,1、关于妊娠合并糖尿病的诊治，错误的是（ ） A、病轻，血糖控制良好者，可在严密监护下继续妊娠 B、有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史为妊娠期糖尿病的高危因素 C、两次空腹血糖 5.8mmol/L者可诊断为糖尿病 D、应主要通过控制饮食来控制血糖 E、应主要通过使用胰岛素来控制血糖,2、关于妊娠合并
12、糖尿病的说法正确的是（ ） A、糖尿病患者一旦妊娠均应立即终止 B、巨大儿的发生与糖尿病有关 C、终止妊娠均采用剖宫产术 D、控制餐后1小时血糖值在9mmol/L以下 E、可用磺脲类降糖药 3、妊娠合并病毒性肝炎的处理错误的是（ ） A、控制感染 B、输入新鲜血防治凝血障碍 C、慢性活动性肝炎不宜妊娠 D、不宜用缩宫素 E、加强支持疗法,4、关于妊娠合并病毒性肝炎的说法正确的是（ ） A、孕早期有食欲不振应考虑病毒性肝炎 B、孕中晚期有ALT升高应考虑病毒性肝炎 C、病毒性肝炎与产后大出血无关 D、重症肝炎不宜剖宫产 E、注意防治DIC 5、妊娠合并病毒性肝炎的处理，错误的是（ ） A、产前肌注维生素K1 B、防止滞产 C、防治感染 D、用雌激素退奶 E、用缩宫素防止产后出血,6、妊娠合并糖尿病产时、产后处理，错误的是（ ） A、对阴道分娩者应严密监测血糖变化 B、应在18小时内结束分娩 C、新生儿均按早产儿护理 D、新生儿出生后30分钟开始滴服葡萄糖 E、产后应及时调整胰岛素用量 7、妊娠合并糖尿病的并发症是（ ） A、妊娠期高血压疾病 B、羊水过多 C、泌尿系感染 D、流产 E、以上均是,
