1、2018/9/13,1,糖尿病性视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DRP) 诊治新进展,安徽省立医院眼科 柯根杰,2018/9/13,2,2018/9/13,3,2018/9/13,4,2018/9/13,5,2018/9/13,6,2018/9/13,7,2018/9/13,8,2018/9/13,9,2018/9/13,10,2018/9/13,11,概述,糖尿病性视网膜病变是最常见的视网膜血管病，由糖尿病引起相关性盲主要由糖尿病视网膜病变造成。20年以上型糖尿病99%发生DRP，型糖尿病60%以上有DRP。,2018/9/13,12,病因 (机制不明) :高血糖症生
2、理生化改变视网膜毛细血管病理改变：周细胞减少、基底膜增厚、毛细血管腔减小、毛细血管内皮屏障（血视网膜内屏障）失代偿。,2018/9/13,13,眼底表现：,视网膜毛细血管的病变微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠改变、视网膜内微循环异常（IRMA）、黄斑水肿；,2018/9/13,14,眼底表现：,广泛、长期缺血引起视网膜或视盘新生血管(NVE 、NVD)，视网膜前出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离；糖尿病性视神经病变。,2018/9/13,15,DRP国际新分类（临床）法,程度 散瞳眼底所见期 无明显视网膜病变 无异常 期 轻度非增生DRP 仅有微动脉瘤（国内原分类法1期）,201
3、8/9/13,16,期 中度非增生DRP 比仅有微动脉瘤重但比重度者轻。 期 重度非增生DRP 有以下任何一个特点，但无增生 性病变的体征:,4个象限每一个都有20个以上的视网膜内出血2个以上象限有确定的静脉串珠状改变1个以上象限有明确的IRMA,2018/9/13,17,程 度 期增生性DRP,散瞳眼底所见有以下一种或更多种情况： a、新生血管（NV）; b、玻璃体积血; c、视网膜前出血,2018/9/13,18,前3期是相对的低危险度 后 2 期为高危险度 第4期有高度的危险发展为增生性DRP,2018/9/13,19,二、糖尿病黄斑水肿（DME）国际临床分类,程度 散瞳眼底所见无明显D
4、ME 后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出轻度 有些视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度 视网膜增厚或硬性渗出趋向但没有累及中心重度 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心,有明显DME,2018/9/13,20,糖尿病性视网膜病变的并发症,一、视网膜脱离糖尿病性视网膜脱离情况复杂，仅用直、间接检眼镜很难分辨玻璃体和视网膜之间的关系。必需用多种检查方法如超、三面镜、等。有时甚至手术时才能弄清。,2018/9/13,21,二、新生血管性青光眼并不是一个独立的病，而是许多缺血性视网膜病变所产生的后果。这些病的共同特点是视网膜毛细血管大量闭塞致视网膜缺血缺氧，诱发一系列新生血管生长因子形成和活跃，导致眼
5、内新生血管形成。,2018/9/13,22,新生血管性青光眼的特征除了视网膜、视乳头新生血管外，虹膜和房角也有新生血管生长。在新生血管性青光眼患者中，糖尿病性视网膜病变占、，视网膜静脉阻塞占、，颈动脉阻塞占、。,2018/9/13,23,治疗原则：糖尿病患者应定期眼科会诊，尤其是眼底检查的重要性，至少每年23次全面眼科检查。包括眼前节:虹膜、晶状体；眼后节 :玻璃体、视网膜等。必要时行眼底荧光血管造影（FFA）检查。,2018/9/13,24,何时行荧光血管造影(FFA)?期及以上糖尿病性视网膜病变应行 FFA检查,2018/9/13,25,一控制血糖和血压,糖尿病性视网膜病变药物治疗,许多作
6、者报道糖尿病性视网膜病变发展的危险因素与血糖控制不良、血压增高、合并肾病、高血酯、病程长短、遗传基因、吸烟等因素有关。多元回归分析显示糖化血红蛋白增高是产生糖尿病性视网膜病变的唯一危险因素。血糖增高不仅与有关，与视力预后也有密切关系。,2018/9/13,26,但应注意血糖不应降低太快。有作者指出在个月内降低糖化血红蛋白应低于。如果降低太快可导致进展加快。因视网膜长期适应高血糖环境，突然降低血糖，原来减少血流量的视网膜血管不能适应突然降低的低血糖改变，导致视网膜血管自主能力降低而加重病情使发展,2018/9/13,27,许多报告指出，血压增高可使糖尿病性视网膜病变发生率增高，视网膜病变发展加快
7、，视力丧失增加。故控制血压至正常水平对控制视网膜病变的发展至关重要。,2018/9/13,28,严格控制血糖可降低DRP和DME的危险与进展：长期控制血糖水平，可降低糖尿病性视网膜病变的发生与发展，长期稳定控制血糖能减缓糖尿病视网膜病变的进展，但是，短时间内快速降低血糖可能使糖尿病性视网膜病变加重，因血糖水平下降后视网膜血流量减少，而视网膜血流自主调节能力改善较慢，而导致视网膜缺血加重。,2018/9/13,29,改善视网膜毛细血管微循环药物：导升明、递法明、怡开等； 控制高血压、高血脂； 治疗全身合并症。,2018/9/13,30,视网膜光凝：疗效肯定何时行激光治疗?非增生性糖尿病视网膜病变
8、，行黄斑区格栅样光凝可减轻和治疗黄斑水肿。期及期（增生期）糖尿病视网膜病变应急时施行广泛的全视网膜光凝（PRP）。,2018/9/13,31,激光治疗是目前治疗糖尿病性视网膜病变肯定有效的方法。在的不同阶段应选择不同的方法进行激光治疗，才能取得较好的效果。,2018/9/13,32,各种激光的优缺点和选择,每一种激光由于其波长不同均有各自的优缺点。了解每种波长激光的性能有助于选择适当的激光治疗以得到最好的效果。1氩激光 为双色氩激光即蓝色光和绿色光。蓝色光波长为488.Onm，绿色光波长为5145nm。这种混合光主要产生70为蓝色的电磁波。以往最常用于全视网膜光凝的治疗。,2018/9/13,
9、33,近年来的实践表明蓝光作为黄斑病的治疗不理想，可被黄斑叶黄素吸收而造成视网膜灼伤。而蓝光散射也较多，可被附近非治疗区视网膜吸收而损伤。故现在常用氩绿激光。,2018/9/13,34,氩绿激光 优点：(1 )很少产生色差，穿透力比蓝光强。(2)穿过叶黄素高。故黄斑中心凹神经纤维不易受损治疗后荧光造影易观察，可连续治疗，缺点：作用达到视网膜色素上皮细胞层故用于治疗视网膜下新生血管不如黄光。,2018/9/13,35,氪黄激光 波长5682nm 优点：(1)可被血红蛋白和视网膜色素上皮细胞高度吸收。 (2)高度穿过浑浊的屈光间质。故可穿过浑浊的和核硬化的晶状体。(3)可穿过叶黄素。(4)很少在视
10、网膜产生散射和折射。(5)治疗后黄斑瘢痕形成少。故最适合于治疗黄斑病变如黄斑水肿、血管瘤、视网膜和脉络膜的新生血管等。,2018/9/13,36,缺点： (1)最大能量低。 (2)被玻璃体内色素和血液高度吸收。 (3)被表浅视网膜血管和出血高度吸收，故不适合于治疗视网膜出血多的患者。,2018/9/13,37,3氪红激光 波长6471nm可到达脉络膜毛细血管层。 优点：(1)可高度穿过黄斑叶黄素故不产生黄斑视网膜损伤。 (2)可高度穿过浑浊的和核硬化的晶状体，故不会加重白内障形成。(3)不被血红蛋白吸收故可穿过中等量的玻璃体出血和视网膜血管及出血。,2018/9/13,38,(4)可高度穿过浑
11、浊的视网膜下液体。 (5)氪红激光散射少故不损伤治疗区以外的视网膜。 (6)由于红激光作用部位深，故很少产生视网膜前膜或加重视网膜玻璃体的牵拉，故氪红激光最适合于治疗脉络膜新生血管和视网膜出血多的视网膜血管病,2018/9/13,39,缺点：(1)由于氪红激光不被血红蛋白吸收故它自己的光源不能止血。 (2)因它作用部位深故光凝斑不易看见。容易治疗过量而导致脉络膜出血和色素过度增生。 (3)由于激光到达部位深有时产生疼痛。少数患者需作球后麻醉。 (4)不能封闭视网膜表层新生血管。,2018/9/13,40,4倍频掺钕钇铝石榴石激光(Fd-Nd：YAG)波长532nm比氩绿激光长，比氪黄激光短，属
12、绿激光或黄绿激光。具有氩绿激光相似的特性。故适应证与氩绿激光相同。但穿透力比氩绿激光强。为固体激光更经久耐用。,2018/9/13,41,5半导体激光(DiodeLaser) 波长810nm 优点：( 1 )发出的红外波长穿透力强可穿过核性白内 （）可穿过血液不被血红蛋白吸引。 （）为红色光，对眼无亮光刺激，患者易于合作。 （）治疗效果与氩绿激光相差无几。 （）激光器体积小、寿命长、经济实用。可用于治疗黄斑水肿，也可用于全视网膜光凝。但不能作为首选。,2018/9/13,42,缺点： （1）因作用位置深，可产生疼痛。 （2）因位置深，光凝斑不易看清，光凝量不易掌握，容易过量。,2018/9/1
13、3,43,糖尿病性黄斑病变激光治疗,适应证:视力严重下降的原因是黄斑水肿和囊样黄斑水肿。黄斑水肿为激光治疗的适应证。缺血性病变一般不作光凝。增生性黄斑病变常由视盘和附近的视网膜增生膜或新生血管膜增生而形成，不适合作光凝。 作局灶光凝或格栅光凝,2018/9/13,44,治疗对象： 、视力、虽有黄斑水肿，暂不作光凝。观察个月，视力下降时再作。 、视力下降至、，弥漫性黄斑水肿应作光凝。 、原则上，黄斑局部水肿应光凝，成功率高。,2018/9/13,45,局灶或焦点光凝 目的：封闭黄斑局部渗漏 方法：可用氩绿激光、倍频532激光、氪黄激光、或半导体激光。激光应作在黄斑中心无血管区之外。即距黄斑中心至
14、少300um或23DD之外。激光参考值：光斑大小：近黄斑中心用小光斑，以lOOum为宜。中心500um以外或成簇的微血管瘤用200300um光斑；时间：00501秒；输出功率：100300mW，以微血管瘤发暗或发白，镜下呈淡灰色,2018/9/13,46,(3)注意事项：避免误伤黄斑中心凹和避免在出血斑上作光凝。黄斑区光凝不宜过大，否则易引起黄斑出血 或Bruch膜破裂，或黄斑前膜形成。,2018/9/13,47,格栅或改良格栅光凝(grid photocoagulation 目的：主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起的水肿。 方法：在黄斑中心500um以外，即距黄斑中心2DD以外的任何部位作C形或
15、环形光凝。C形光凝为围绕黄斑区作光凝只留乳斑区不作光凝。环形光凝为围绕黄斑区作环形光凝即乳斑区有渗漏也可在乳斑区作少量光凝.如果患者需同时作全视网膜光凝，则可格栅光凝和象限光凝同时进行,2018/9/13,48,格栅光凝 呈形,2018/9/13,49,(3)光凝参考值：光斑以100300um为宜。光斑之间距离至少间隔一个光斑直径。时间以0.050.1秒，功率以呈淡灰色即可。(4)注意事项：光凝斑不能作在距视盘边缘500um之内。避免用大能量高密度的光斑。改良格栅光凝即在黄斑区作象限格栅光凝加上局部光凝。,2018/9/13,50,(三) 追踪观察 激光后2周检查视力，如果不断进步则暂不再作光
16、凝。如观察311周黄斑水肿不消退，视力低于05，可考虑再作荧光血管造影，以确定水肿部位，再次作激光治疗。通常不再作格栅光凝，以后发现何处水肿则在该处作局部光凝即可。,2018/9/13,51,(四) 黄斑水肿光凝效果 大部分患者激光治疗后黄斑水肿减轻或消退，视力进步。也有部分患者水肿坚持。如Dastur观察84例DR患者分为两组，第一组为BDR有黄斑水肿共60例120只眼；第二组为PDR有黄斑水肿共24例48只眼。每组一眼治疗另一眼作对照。用氩绿激光治疗。,2018/9/13,52,糖尿病性视网膜病变激光治疗-全视网膜光凝,适应证：增生前期和增生期的患者。 光凝机制： （1）局部光凝视网膜内微
17、血管瘤和扩张的毛细血管使之闭塞，以减少视网膜渗出和水肿。(2)光凝破坏了视网膜外层，特别是耗氧量高的光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞，从而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多的营养和氧供给。,2018/9/13,53,(3)光凝使视网膜变薄，使原来只供应视网膜外层的脉络膜血管内的氧更容易扩散进入内层视网膜，使视网膜内层氧分压增高，以改善视网膜内层的新陈代谢和氧供给。 (4)光凝使视网膜小动脉收缩和扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞，从而减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻。,2018/9/13,54,(5)光凝封闭了大片无灌注区使视网膜缺血得以改善，从而减少因缺血而诱导的新生
18、血管生长因子如VEGF、bFGF、IGF-1等的分泌。减少新生血管形成和使新生血管消退。,2018/9/13,55,3光凝方法 可用氩绿激光、氪黄绿激光、氪红激光、倍频532激光或半导体激光等。分34次作完。术式可用三面镜先作颞下象限(图1-84)，然后依次作鼻下、颞上和鼻上象限。先作下方光凝以免万一因新生血管出血而看不清下方视网膜。如同时有黄斑水肿则同时作格栅光凝(图1-8-5)，每隔57天作一次,2018/9/13,56,也可用全视网膜镜先作后极部，围绕乳斑区作数圈光凝，以后再分次完成其他部位光凝。分34次完激光参考值：光斑大小：黄斑周围用100300um；赤道部至周边部用300500um
19、。光斑之间间隔一个光斑直径。时间：根据屈光间质和视网膜色素多少确定，一般用01-02秒。有白内障或视网膜水肿重者时间需要适当延长。,2018/9/13,57,输出功率：以光凝斑呈较强灰白色为宜 即23级光凝斑。参考值300500mW。激光斑数量：每次作300400点为宜。总数在15002500点。视光斑大小而定。光斑大者数量少，光斑小者数量多。有视盘新生血管者激光斑不宜少于2000点。光斑部位：在视盘周围1-15DD范围内和黄斑拱环内不作激光,2018/9/13,58,4效果 根据报告大多数患者全视网膜光凝后可使视网膜水肿消退，渗出吸收，新生血管消退(图18-6a，b)(图1-8-7a，b)或
20、缩小，玻璃体出血减少。视力进步和保持不变。但也有部分患者继续恶化。增生前期的治疗效果比增生期的效果好。,2018/9/13,59,(1) PRP后视力情况：大多数作者观察PRP后视力进步或不变。有报告观察95例PDR患者在激光后追踪一年，70的患者视力进步或稳定。但不能完全免除视力降低的可能性。美国ETDRS治疗组中，仍有10的治疗眼中心视力减少14行。,2018/9/13,60,(2)后新生血管情况：大多数可全部消退。从不等。（）不同激光治疗效果比较：氩激光、氪激光、半导体激光和染料激光无明显差异。无论何种波长激光作视网膜全光凝的效果无差异。（4）不同激光强度的效果比较：经比较后认为不应用高
21、强度的激光输出功率进行治疗，以防并发症的发生。,2018/9/13,61,（5）不同激光点数的效果比较：经实验证明，对有斩生血管的患者激光数量必需作够。 （6）的远期效果：决定于多种因素。仅从单因素分析，激光治疗者至少可保持良好视力年。 （7）象限光凝：仅一个象限有小新生血管者也可作象限光凝或加散点光凝。,2018/9/13,62,期 先作颞下 象限光凝， 激光斑沿 大血管均 匀分布,2018/9/13,63,期合 并黄斑水肿 同时作格栅 光凝和象限 光凝,2018/9/13,64,视网膜局部 无灌注区有 小的新生血 管芽,2018/9/13,65,全视网膜光 凝后病变消 失,2018/9/1
22、3,66,2018/9/13,67,激光光凝的并发症和注意事项,、黄斑水肿加重：有加重黄斑水肿的可能。黄斑附近一次光凝点数太多或过于集中也可导致黄斑水肿。、损伤黄斑中心凹：黄斑水肿者，中心凹标志不明显，应随时校对中心凹的位置，以免误伤。并嘱患者治疗时勿转动眼球。,2018/9/13,68,、光凝斑进行性扩大：光凝数月或数年后，光凝斑色素上皮萎缩进行性扩大。故靠近中心凹周围避免用大能量光凝。、视网膜下新生血管形成：在黄斑区和视网膜周边部作光凝时，应避免用的小光斑、高能量以免导致膜破裂，致脉络膜新生血管从受损的膜经视网膜色素上皮进入视网膜下形成视网膜下新生血管。,2018/9/13,69,、视网膜
23、脱离：继发性浆液性、牵拉性和原发性脱离都可发生。应避免一次光凝点数太多、能量过强。、睫状体和脉络膜脱离：光凝后天可自然消失。、脉络膜血肿：为一少见并发症。对长期服用抗凝剂者光凝时要特别注意。,2018/9/13,70,、玻璃体出血：在新生血管上用强光凝可导致新生血管破裂而引起视网膜或玻璃体出血。、虹膜损伤：瞳孔小，作周边光凝时易伤及瞳孔括约肌，引起虹膜炎。、晶状体损伤：如晶体上有色素，可吸引激光能量产生局部混浊。,2018/9/13,71,、视野缺损：由于神经纤维层受损或小动脉受损所致。因大光斑、长时间、强光凝损伤视网膜全层所致。氩激光可被出血吸收，也可致神经纤维受损。应避免在视网膜出血处光凝
24、，也应避免在旧光凝斑上再作光凝。光凝斑总数在点者，有视野缺损。点者有、视野改变。,2018/9/13,72,糖尿病性视网膜病变的手术治疗, 期严重并发症如大量玻璃体出血、及牵拉性视网膜脱离常需手术治疗，尽管手术难度大，并发症多，视力预后差，仍挽救了部分患者的视力，不失为近代医学划时代的进展。,2018/9/13,73,手术治疗：玻璃体切除术期需进行玻璃体视网膜手术和眼内激光光凝，甚至眼内填充长效物质如：惰性气体、硅油等。术后随访需复查眼底荧光血管造影（FFA），必要时补充激光以阻止视网膜病变进展。,2018/9/13,74,玻切术的适应证及时机(?),、不易吸收的玻璃体出血：至少一个月以上不吸
25、收者才施行手术。对于型患者，玻璃体出血个月考虑手术，如未作过全视网膜光凝者，应提早手术。、合并视网膜裂孔：玻切术，解除裂孔周围的牵拉。、视盘或其周围视网膜受到牵拉：视盘受牵拉后，神经纤维变长，轴浆流下降，血流下降引起视力下降，早期手术解除牵引，视力可得到改善。,2018/9/13,75,、黄斑牵引：视力进步性下降至、以下时，应考虑手术解除牵引。、浓密的黄斑前出血：很难完全吸收，时久呈纤维膜，对视力损害极大，应考虑手术解除之。、进行性纤维血管增生：切除玻璃体皮质后，纤维血管膜增生可退行。、持续而明显的黄斑水肿或伴有脂性渗出。,2018/9/13,76,视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变鉴别,主题
26、词： “糖尿病引起的视网膜病变以静脉改变为主高血压引起的视网膜病变以动脉改变为主”,2018/9/13,77,视网膜静脉阻塞 RVO(CRVO、BEVO) 糖尿病性视网膜病变 DR 共同征候： 1.出血： 以深层的斑、点状出血为主；RVO可有浅表的火焰状出血。 2.渗出： 硬性脂质渗出物。 3.棉绒斑：灰白色斑快状棉绒斑。,2018/9/13,78,4.微动脉瘤与视网膜内微血管病变（intraretinal microangiopathy,IRMA）：多量毛细血管局限性扩张所形成的微动脉瘤和毛细血管无灌注区周围的IRMA。5.毛细血管闭塞区：成片或散在的毛细血管闭塞所造成的荧光素无灌注区。,2
27、018/9/13,79,6.新生血管：视网膜大面积缺血视网膜和视盘的新生血管、虹膜新生血管、前房角新生血管视网膜出血或玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、牵拉性视网膜脱离(TRD)、新生血管性青光眼(NVG)。,2018/9/13,80,7.黄斑病变：长期黄斑囊样水肿、黄斑区脂肪沉积、黄斑区视网膜前膜及黄斑变性。8.治疗：均有激光光凝治疗和/或玻璃体手术的适应症。,2018/9/13,81,RVO(CRVO、BRVO) DR 鉴别要点： 1. 病因上：RVO的病因较复杂：高血压，动脉硬化，颈动脉疾病，糖尿病，青光眼，红细胞增多症，葡萄膜及视网膜血管的炎症以及血黏度增高等，DR仅与糖尿
28、病有关。,2018/9/13,82,2.发病情况：DR以双眼发病，RVO多为单眼发病。,2018/9/13,83,3.最大不同点在于疾病的发生与发展过程上： RVO发病急，视力突发急聚下降，多能及时就诊检查眼底，静脉怒张、视网膜大量出血水肿逐渐缓慢的演变过程，黄斑囊性水肿，数月后视网膜大片无灌注区NVD,NVE,虹膜及前房角新生血管，一般来说：CRVO的新生血管在3个月至半年出现， BRVO的新生血管在1年左右或更晚发生。,2018/9/13,84,RVO(CRVO,BRVO)： 重视远期的追踪观察，及时激光治疗防止后期并发症,2018/9/13,85,DR：发病极为缓慢且隐匿，早期无自觉症状
29、。多数等到出现并发症而就诊眼科，大部分已到病程晚期，甚至失去激光或玻切的治疗机会。,2018/9/13,86,在疾病的最后阶段才急剧恶化。 RVO发病急剧，其后才进入慢性演变过程，最后才因合并症而恶化。 因此，DR是一种长期慢性发展的疾病,2018/9/13,87,两种病的观察重点：,DR重点在前期 RVO重点则在后期,2018/9/13,88,2018/9/13,89,2018/9/13,90,2018/9/13,91,2018/9/13,92,2018/9/13,93,2018/9/13,94,2018/9/13,95,2018/9/13,96,2018/9/13,97,2018/9/13,98,2018/9/13,99,2018/9/13,100,2018/9/13,101,2018/9/13,102,2018/9/13,103,2018/9/13,104,谢谢大家,
