1、胸外科术后快速康复（胸外科术后快速康复（ ERAS）目录 ERAS理念的起源、含义理念的起源、含义 如何实施 ERAS ERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS 一个崭新的理念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦 H Kehlet教授与 1997年提出 ERAS概念丹麦哥本哈根大学 Henrik Kehlet 教授与 1997 年提
2、出 ERAS 概念，其本人被誉为 “快速康复外科 ”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.减少创伤及应激减少创伤及应激 ERAS 理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念ERAS能为胸外科术后患者带来什么？能为胸外科术后患者带来什么？肺切除患者行 ERAS的病例对照研究European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087 研究医院： 意大利安科纳联合医院 研
3、究方案：研究（ 1）236例行 ERAS2000年 1月 2008年 1月 2010年 10月678例常规治疗共研究分析了 914例患者该院开始应用 ERAS肺切除术后行 ERAS显著缩短住院时间European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087肺切除术患者住院时间比较（天）P0.0001行 ERAS患者住院时间 6天比例远高于常规治疗患者European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087肺切除术患者住院时间 6天患者比例P0.0001行 ERAS
4、不会增加患者再入院 /心肺并发症风险European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087患者再入院的风险无差异P = 0.8两组 心肺并发症风险无差异P = 0.6肺切除后行 ERAS是否减少并发症的前瞻性随机对照试验 研究医院： 德国乌尔姆大学医院 研究方案：59例患者入选常规治疗组（ n=28）行 ERAS组（ n=30）疗效评价European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180研究（ 2）1例退出 3例脱落ERAS减少患者术后并发症P=0.009E
5、uropean Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180患者术后并发症的发生率对比FEV1 75%预测值的 亚组人群更为获益European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180P=0.023FEV1 75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低FEV1： 1秒末用力呼气量，代表肺通气功能肺通气功能较差的患者亦有显著获益肺切除患者行 ERAS不会增加死亡风险European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174
6、180肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异目录 ERAS理念的起源、含义 如何实施如何实施 ERAS ERAS理念的应用现状与启示ASGBI专门发布 快速康复方案实施指南 指导 ERAS实施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ ASGBI）专门发布 快速康复方案实施指南 来 指导 ERAS实施Part 1：术前操作术前咨询和培训禁食要求预防 深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前 措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术中措施 术后
7、镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术后 措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前咨询和培训禁食要求预防 深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前 措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术中措施 术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术后 措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术前咨询和培训
8、术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会 ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量 肝素 (依 诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recov
9、ery protocols - December 2009CDC2011：推荐使用 预防性抗生 素减少 SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型 术前常规用药 青霉素或头孢菌素过敏烧伤 头孢唑啉 克林霉素心脏手术 头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术 头孢呋辛 万古霉素或克林霉素结直肠手术 头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术 头孢唑啉加 /减甲硝唑 克林霉素加 /减环丙诺氟沙星普外科手术 /内镜 头孢唑啉 克林霉素加 /减庆大霉素泌尿生殖道手术 头孢唑啉 环丙诺氟沙星加 /减万古霉素肝胆手术 (复杂型 ) 头孢唑啉 妥布霉素
10、加万古霉素神经外科手术 头孢唑啉加甲硝唑 (颅骨切开术或置入装置 ) 万古霉素肿瘤手术 头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术 ) 克林霉素（清洁级手术 ) 庆大霉素加克林霉素 (胃肠手术和盆腔手术 ) 或万古霉素 (清洁级手术 )环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术 头孢唑啉 克林霉素骨科手术 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术 ) 万古霉素或克林霉素骨科 -脊柱外科手术 头孢唑啉 万古霉素或克林霉素产科手术 头孢唑啉 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术 头孢唑啉 克林霉素整形、重建和手外科手术 头孢唑啉 克林霉素或万古霉素血管外科手术 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移
11、植人造血管时 ) 万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093我国卫生部于 4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （ 1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（ 2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（ 3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（ 4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（ 5）加强抗菌药物购用管理。（ 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（ 7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（ 8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（ 9）严格医师和药师资质管理。（ 10）落实抗菌药物处方点评制度。（ 11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网
12、。（ 12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（ 13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过 60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时重点内容 ：http:/ “预防 镇痛 ”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前 “预防镇痛 ”来积极控制患者的疼痛什么是 “预防镇痛 ”术前 术中 术后为防止 痛觉过敏 的发生，在术前采取镇
13、痛措施以减缓术后痛的发生，即 “预防 镇痛 与抗炎 ”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期预防镇痛的机制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985术前使用 NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者 3261名，分为 5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、 NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初 24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛
14、药物的时间。结果显示：术前给予 NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（ P=0.00）Anesth Analg 2005;100:75773复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）利于预防镇痛 利于术后镇痛硬膜外麻醉（ 37） 局部麻醉（ 26）NMDA拮抗（ 18） NSAIDs（ 30） 阿片类（ 13）药物 上限下限P值效应值NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23.Part 2：围手术期措施术前咨询和培训禁食要求预防 深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前 措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术中措施 术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术后 措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
