1、不孕症妇女的护理,临床护理第二教研室 张 丽,不孕症妇女的护理,定义及分类 病 因 护理评估 可能的护理诊断,预期目标 护理措施 结果评价 病 例,病 例,病例1：女，28岁，婚后两年未孕，丈夫健康。 问：怎么办？ 病例2：女，26岁，婚后同居，人流两次后三年未孕。 问：她为何不孕？,定义及分类,定义 分类原发性不孕 继发性不孕 相对不孕绝对不孕思考？,凡婚后有正常性生活、未避孕，同居两年而未曾妊娠者。称为不孕症。 (infertility),夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦纠正仍能妊娠者。,夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者；,正常受孕需要哪些条件？,
2、受孕的必备条件,健康、营养丰富、肥厚的子宫内膜健康、优质、成熟的卵子和精子生殖道（阴道、子宫、输卵管、输精管）通畅,肥沃的土地。,通畅的交通,优良的种子,病 因,女性因素 约占60 男性因素 约占30 男女双方因素 约占10%,女性因素,卵巢因素 输卵管因素 最常见因素 子宫因素 宫颈因素 阴道因素,卵巢因素,卵巢病变 HPOA功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等。 全身性疾病,如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤等，影响排卵及激素释放。,重度营养不良、甲亢、重症糖尿病等，影响卵巢功能导致不排卵。,输卵管因素 -拾卵及运送精子、受精卵功能障碍,输卵管发育不全 输卵管
3、炎症,正常为814cm。过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等,淋病、结核导致输卵管伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕。,阑尾炎或产后、术后引的继发感染，导致输卵管阻塞。造成不孕,子宫因素,子宫发育不良或畸形 子宫肿瘤 子宫内膜分泌不良 子宫内膜炎症、结核 、宫腔粘连等影响着床,孕卵发育与分泌期子宫内膜发育不同步，以致孕卵不能植入而导致不孕。,子 宫 发 育 异 常,宫颈因素,雌激素分泌不足 宫颈管感染 宫颈息肉、肌瘤、宫颈口狭窄等影响精子通过。,宫颈粘液的量和性状会发生改变，而且宫口不开大就会影响精子的活力和进入宫颈的数量，从而导致不孕。,阴道因素,阴道损伤形成粘连瘢痕性狭窄
4、。先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精子进入。严重阴道炎症时，大量白细胞、吞噬细胞会消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。,免疫因素,同种免疫自身免疫研究发现,不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应可防止精子穿透卵子，因而阻止受精,抗原（精子、精浆或受精卵），被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。,79%的原因不明的不孕妇女体内有抗精子抗体（AsAb）； 在不孕不育症患者中，16%的男性患者和29%的女性患者体内有抗精子抗体，女方抗体发生率较男方为高，强阳性者较多。,男性因素 主要是生精障碍与
5、输精障碍,精液异常 精子运送受阻 性功能异常 免疫因素 内分泌功能障碍下丘脑垂体睾丸轴,附睾及输精管结核是输精管堵塞，阻碍精子通过；阳痿、早泄不能使精子进入阴道。,精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。,精液异常,如无精子或精子数目过少，活力减弱，形态异常。影响精子产生因素,影响精子产生因素,先天发育异常 先天性睾丸发育不全、双侧隐睾导致曲细精管萎缩等 。全身原因 局部原因,慢性消耗性疾病，如长期营养不良； 慢性中毒（吸烟、酗酒） ； 精神过度紧张，可能会影响精子产生。,腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩；睾丸结核破坏睾丸组织； 精索静脉曲
6、张有时会影响精子质量。,内分泌功能障碍,男性内分泌受调 节，垂体、甲状腺以及肾上腺功能障碍可能会影响精子的产生而引起不孕。,男女双方因素,性生活知识缺乏 盼子心切、 精神过度紧张 免疫因素,抗体可引起精子凝集，进而降低了精子的活动，AsAb可阻止精子穿过宫颈粘液； 抗体可影响精子膜的变化，进而干扰精子获能及顶体反应； 影响精子穿过透明带及精卵融合而影响受孕； 抗体与精子结合可激活补体和抗体依赖性细胞毒活性，进而在杀伤精子的同时，加重局部的炎症反应，而影响受孕。,护理评估,病 史身心状况诊断检查,月经史、婚育史、性生活及避孕情况。 男方健康状况。 既往史（结核病、内分泌疾病等）、家族史（精神病及
7、遗传病）,全面体检，尤其第二性征和内外生殖器发育情况。 有无畸形、炎症、包块等。胸片排除结核，排除甲状腺、垂体、肾上腺皮质病变等。,诊断检查,男方检查 女方检查,男方检查,询问病史（结核、腮腺炎等）。 重点检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查。,正常精液量为26ml，平均为34ml；PH值为7.27.5。灰白色。 在室温中放置530分钟内会完全液化；变为稀薄的液体。精子总量8000万ml；活动数50%，异常精子数20%。,当精液量1.5ml时为异常； 异常精子数50%为异常。 精子数2000万/ml为少精子症。精液中无精子症为无精子症。,正常精子形态精子活动力（sperm motil
8、ity）是指精子向前运动的能力。WHO将其分为四级：,头部呈椭圆形，其正常标准为头部长度为4.0-5.5m，宽为2.5-3.0m，长与宽的比值为1.5-1.75 。必须不存在颈、中段或尾部的缺陷；细胞质微粒不大于正常头部的1/3；,a级：呈迅速向前运动； b级：缓慢或懒惰向前运动； c级：无向前运动； d级：不活动。,射精后60分钟内， a+ b级应达到50%或a级达到25%，存活率75%，30%以上正常形态。,a+ b级50%或a级25%为弱精子症。,精子形态,特殊检查,卵巢功能检查 输卵管通畅试验 性交后精子穿透力试验 宫颈粘液、精液相合试验 子宫镜检查 腹腔镜检查 子宫内膜病理,了解宫腔
9、内膜情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。,卵巢功能检查,B超检测卵泡发育； 基础体温测定； 阴道脱落细胞涂片检查； 宫颈粘液结晶检查； 月经来潮前子宫内膜活组织检查； 女性激素测定。了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。,月经13天，卵泡直径2022mm；14天，卵泡直径22mm；15天，无卵泡，直肠子宫陷凹有积液。示有排卵。 月经14天，卵泡直径22mm；15天，卵泡直径23mm；16天，卵泡直径25mm；17天，卵泡直径22mm；18天，卵泡直径18mm，无排卵。,输卵管通畅试验,输卵管通液术： 可以检查输卵管是否通畅，并且可分离轻度管腔粘连，有一定的治疗作用。 子宫输卵管碘
10、油造影： 可明确阻塞部位和有无子宫畸形及粘膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。 B超下输卵管过氧化氢通液术,性交后精子穿透力试验,夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此试验，应选择在预测的排卵期进行。 试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗，受试者在性交28小时内就诊检查。,取后穹窿液查有无活动精子，如有说明性交成功。,取宫颈粘液，若见羊齿状结晶，示实验选择时间恰当。,用导管吸取宫颈管粘液，玻片检查。,有20个/HP活动精子为正常。,精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑为免疫问题,宫颈粘液、精液相合试验,试验选在预测的排卵期进行。 实验方法,一滴宫颈粘液,一滴液化的精液,23mm,轻晃玻片使两
11、滴液体相互接近.在光镜下观察精子的穿透能力。,若精子能穿过粘液并继续向前运行，证明精子活动力和宫颈粘液正常，无抗精子抗体存在。,子宫颈检查,腹腔镜检查,可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连等。可结合输卵管通液术，于直视下确定输卵管是否通畅，必要时在病变区取活检。约有20%患者通过可发现术前未能发现的病变，也可对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可作电凝破坏，锐性分离附件周围粘连。,可能的护理诊断,知识缺乏：缺乏生育与不孕的相关知识慢性疼痛：与慢性盆腔炎或子宫内膜异位症引起的瘢痕粘连及盆腔充血有关,预期目标,夫妇双方能陈述不孕的主要原因，并能积极配合进行各项检查。病人及家庭能面对现实
12、，以坦然的态度积极配合坚持治疗。病人疼痛减轻或消失。,护理措施,提供心理支持提供相关信息，增强治疗信心协助医师实施检查治疗方案,治疗方案,一般治疗 诱导排卵 补充黄体功能 黄体酮1020mg肌注连用5日。 改善宫颈粘液 己烯雌酚0.10.2mg，连服10天。,输卵管炎症治疗及通畅术 人工授精 配子输卵管移植 供胚移植 试管婴儿,一般治疗,增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血，戒烟戒酒，积极治疗内科疾病。掌握性知识，学会预测排卵日性交，性交次数适宜。治疗生殖器器质性疾病。,诱发排卵,用于无排卵者 常用药物,氯米芬/克罗米酚，为首选促排卵药 HCG与氯米芬合用HMG含FSH、LH各75mg.溴隐
13、亭-多巴胺受体激动剂 可抑制PRL的分泌。LHRH用于下丘脑性无排卵,自周期第5日起，每日50mg,连用5日，3个周期为一疗程，排卵率达80%，但受孕率为3040%。,输卵管炎症治疗及通畅术,一般疗法 输卵管内注药,输卵管内注药,地塞米松磷酸钠注射液5mg，庆大霉素40mg，加于20ml生理盐水中，在150mm Hg压力下，以每分钟1ml的速度缓慢注入有减轻局部水肿、充血，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化组织粘连的目的。于月经干净后23日开始，每周2次，直到排卵前。可连用23个周期。,人工授精,按精液来源分为两类： 丈夫精液人工授精（AIH） 适用于男方患性功能障碍和女方宫颈狭窄，宫颈粘液异常
14、，抗精子抗体阳性等。 供精者精液人工授精（AID） 适用于男方无精症，不良遗传基因携带者。,配子输卵管移植（GIFT）,适用于输卵管正常的女性。开腹或腹腔镜直视下，用导管将培养液中的卵子和经处理的精液0.5ml一起注入双侧输卵管壶腹部。进入宫腔后着床，生长发育。,配子宫腔内移植,适用于输送受精卵障碍将卵子及洗涤优选的精子送入宫腔受精着床。将多个成熟卵子与经获能处理的精液和适量培养液用导管送入宫腔深部，即直接将配子移植在宫腔内受精后着床。,供胚移植,用于卵巢功能不良及有遗传病患者。供胚来源于IVFET中多余的新鲜胚胎或冻存胚胎，受者与供者的月经周期需同步。,试管婴儿,1978年世界首例“试管婴儿
15、”在英国诞生。我国第一例“试管婴儿”于1988年在北京诞生。 方法：从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一阶段，与精子受精后，发育成 桑椹胚时，再移植到妇女子宫内，使其着床发育成胎儿。 步骤：,步骤,促进与监测卵泡发育 取卵 体外受精 胚胎移植 移植后处理,促进与监测卵泡发育,采用药物诱发排卵以获取较多的卵母细胞供使用。采用B超测量卵泡直径及测定血E2、LH水平，监测卵泡发育。,取 卵,卵泡发育成熟尚未破裂时，经腹或阴道穹窿处以细针穿刺成熟卵泡，抽取卵泡液找出卵母细胞。,体外受精,取出的卵母细胞放入培养液中培养，使卵子进一步成熟，达到与排卵时相近状态。 培养5小时后与经过处理的精子混合在一起，受精后培养15小时取出，用显微镜观察如有两个原核，即表示卵子已受精。,胚胎移植,受精卵发育到816个卵细胞时，将胚泡以导管注入宫底部。,移植后处理,卧床24小时，限制活动34日，肌注黄体酮治疗，移植后第14日测定血HCG，如明显增高提示妊娠成功，需按高危妊娠处理。,
