1、第五部分 承保、理赔常见问题问答一、承保常见问题问答1、安康险保险事项变动如何处理？保险事项变动是否都可以批改？保险单签发生效后，保险事项若有变动，投保人应及时申请办理批改手续。保险事项变动分可批改和不可批改两类，投保人不可批改的项目：保障范围、保险金额、保险期限（除退保外） 、保险费率。投保人可批改的项目：投保人信息、被保险人信息、受益人信息、特别约定、终止保险合同、全单退保、注销保单。2、被保险人职业变更如何处理？被保险人达到法定工作年龄并取得合法工作，或变更职业或职务时，应及时通知保险公司。保险公司对职业变更的处理有三种方式：危险性降低时，自接到通知之日起就其差额按日数比率退还未满期保险
2、费；危险性增加时，增收未满期保险费；变为拒保职业，解除合同，并按日计算退还未满期保险费。若被保险人未按要求将职业变更通知保险公司，发生保险事故时，保险公司将按其原收保险费与应收保险费的比率折算保险金给付。若被保险人所变更的职业或职务在拒保范围内者，保险公司将不负给付保险金的责任，并按日计算退还未满期保险费。3、被保险人的职业类别对选择产品的档次有何限制？对于受职业病危害较严重的行业（如制鞋业，家具制造业，箱包制造业，玩具制造业，皮革制造业，非金属矿采选业，建筑与装饰装修业，印刷与新闻出版业，机械制造业，汽车制造业，IT 产业，微电子产业，光电一体化产业，航天、航空产业，生物医药产业）的工人，选
3、择乐安康或众安康组合产品时，只能选择 C 档及以下档次承保。4、投保人什么情况下要提供财务状况证明？乐安康各种津贴型保障累计保险金额达到 140 元/天及以上，应要求投保人提供被保险人薪金收入证明（如每月工资单或近几个月工资存折的复印件）或纳税证明。众安康各种津贴型保障累计保险金额达到 130 元/天/人及以上，需要求投保人提供各类被保险人的平均年收入（税后）和每类被保险人的最低年收入（税后）证明。收入证明可以是交纳收入所得税的税单，也可以为加盖投保人财务或人事部印章的收入证明。5、投保人年龄有误如何处理？投保年龄以法定证件登记的出生日期计算的周岁年龄为准。若申报的被保险人年龄不真实，则应重新
4、计算保费。根据核保规则不能承保的，可解除保险合同，扣除手续费后退还所有已交付的保险费。6、 “等待期”与“等候期”有何不同？条款里有没有关于“等候期”的规定及释义？在实际操作中如何处理？“等待期”是专门针对乐安康综合产品而言的。在合同生效日起一段时间后被保险人首次发病住院治疗、或首次患合同约定的重大疾病、或首次接受合同约定的手术，保险人才承担赔付责任，这段期间称为“等待期” 。乐安康综合险的等待期是 90 天。“等候期”概念只存在于众安康综合产品中。员工加入公司满 90 天后才获得被保险资格，未获得此资格前的时间都称为等候期 。众安康综合保险的主险条款为团体住院津贴保险条款（G） ，该条款中第
5、九条和第二十四条有关于等候期的解释。7、 众安康综合险中附加团体意外伤害保险条款(G)第九条有关“三十一天”的规定是否与“90 天的等候期”相矛盾？投保众安康综合险，如果单位有新进员工，是在他们进单位 31 天后获得被保资格、再经过 90 天等候期后该被保险人的保险责任才生效吗？不矛盾。投保众安康综合险，新员工在进入单位正常工作 90 天（等候期）之后，投保人必须在 31 天之内提出加入本合同的书面申请并交付相应保险费，经保险人同意后获得被保险资格。该被保险人的保险责任生效日期为批单签发的次日零时起。8、增加新员工不能通过批单加保，而必须另行出单承保吗？增加新员工分为两种情况，一种是在已经投保
6、的被保险人类别中增加人数，这种情况下，直接通过批单进行被保险人数的批改即可。另一种是新增加的员工为原来未投保的被保险人类别（如原来只投保了 A、B 类被保险人，现在需要增加 C 类被保险人） ，此时，不能通过批改处理，而是另出一张保险单（须报承保中心主任核批） 。9、团单增减人数，保费的短期费率计算是按天还是按月计？按天计算。10、若投保人在保单有效期内，增加某一项或多项附加险，保费如何计算？安康产品是组合定额产品。根据承保指南规定，保障范围属不可批改的项目。在保险单有效期内，产品组合一经选定，不得增加可选保障，若要增加可选保障，投保人必须退保后重新投保。或者在保险期满后，投保人可以在提出续保
7、申请的同时要求增加可选保障。11、如何处理父母或法定监护人为未成年人投保的申请？本次推出的乐安康意外身故的最低保险金额为 10 万元，根据关于在北京等试点城市放宽未成年人死亡保险金额通知 （保监发200434 号）的规定，在北京市、上海市、广州市和深圳市的投保人，为未成年人投保人身保险的死亡给付保险金额为 10 万元，其它地区为 5 万元。 “乐安康”最低档次的身故保障为 10 万元，根据上述规定，该产品仅适合在北京市、上海市、广州市和深圳市的投保人为未成年人购买此产品，且只能选择 B 档及以下档次。不能接受北京市、上海市、广州市和深圳市四个城市以外的其它城市的投保人为未成年人购买此产品的申请
8、。二、 理赔常见问题问答1、 如何办理理赔手续？被保险人应尽快通过 95518 专线向投保公司报案，以方便我公司为被保险人提供快捷、周到的理赔服务。2、 办理索赔需要提供什么资料？被保险人索赔时应按要求填写意外或疾病索赔申请书，并按下表提供资料。性质 申请项目 所需资料共同资料所有的索赔申请都需提供保险金给付申请书；保险单; 身故保险金受益人或被保险人的身份证明 ； 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料；若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；身故金医院、公安部门出具的或保险人认可的被保险人的死亡证明或验尸报告。若被保险为宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件
9、。伤残金、烧伤金 保险人认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书重大疾病金由保险人指定的医院或医生出具的诊断书或手术证明(附有病历、必需的病理检验、血液检验及其它科学诊断报告)专项资料手术补偿金 完整的门、急诊病历卡；相应的医院病史资料住院津贴、康复金、处方药津贴完整的门、急诊病历卡；出院小结；住院医疗正式收据及明细清单/帐注：团体保险需提供投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料。3、投保众安康险，新员工必须在合同约定期限内由投保人提出加保申请，经保险人同意后获得被保资格。若新员工在提出申请前出险，公司是否承担保险责任？新员工在合同约定期限内由投保人提出加保申请，经保险人同意
10、承保后对该被保险人的保险责任方生效。该被保险人在保险责任生效前出险，我公司不承担保险责任；在保险责任生效后出险并属于保险责任范围内的，我公司将负责赔偿。4、获得疾病住院相关津贴的赔付是否要求被保险人必须是新发病？ 如是既往病史我公司是否承担负责？被保险人在保险合同生效后首次发病，且符合合同要求的，属于保险责任，公司给予赔付。被保险人在投保前已经发病的，我公司不予承担保险责任。被保险人在合同生效后首次发病的，公司给予续保，如续保期间因为同样原因住院，公司给予赔付。比如某被保险人，购买乐安康综合险 90 天后首次诊断为胃出血住院治疗，保险公司会按照被保险人的实际住院天数扣除免赔天数给予住院津贴赔付
11、；保险期满后，该被保险人可以续保；在第二年保险期中若被保险人因胃出血再次住院，仍可获赔。5、投保安康险，被保险人发生宫外孕或患急性盲肠炎赔付吗？在意外健康险理赔手册（修订版） 中规定，宫外孕及急性盲肠炎都属于保险责任，我公司给予赔付。6、因见义勇为所致死亡或残疾是否算保险责任？被保险人的故意行为属于保险条款的除外责任，但某些见义勇为所致的死亡或残疾既非意外又非故意行为。考虑到社会影响等因素，这类有代表性的情况我们一般会给予赔付。7、某人住院 80 天，如何计算赔付天数？根据条款规定，被保险人每人每次最高给付日数 63 天（含免赔日数） 。当被保险人住院 80 天，根据超过最高给付日数的公式，实
12、际赔付天数计算为每次最高给付日数免赔日数，即被保险人可以获得 63-3=60 天的赔付。8、投保安康综合险，被保险人在保险期间内出险，但保险期间结束后方进行手术，而被保险人从出险后到手术期间一直在医院住院，且住院时间在 3 个月以上，由此产生的手术费和住院津贴部分是否给付？如果手术发生在同一次住院期间由于同一病因且属于保险责任范围，我公司给予手术费补偿。如果手术发生在被保险人出院后再次入院期间，我公司不予赔付。住院津贴计算时视作一次住院，按照保险合同约定的赔付限额进行赔付。比如，某被保险人于 2005 年 6 月 1 日购买乐安康综合险，2006 年 3 月 20 日该被保险人因慢性肾衰竭入院
13、治疗，2006 年 6 月 20 日被保险人进行换肾手术，7 月 10 日出院。对于被保险人产生的手术费用保险人按合同约定给予赔付，住院津贴按 60 日计算。9、被保险人在执行公务过程中遭遇袭击被人打伤，由此造成被保险人的意外伤害是否予以赔偿？视被保险人出险时的职业及其投保的险种，根据合同规定进行赔付。具体请参考保险条款中“被保资格”与“责任免除”部分。10、 团体意外伤害保险条款（G） 第十三条第二款中规定，保险人给付保险金， “应扣除以前已给付的残疾保险金，或扣除原有残疾程度对应于给付表一所列项目的残疾保险金” ，这两句话的区别在哪里？本款规定的前提是“被保险人本次意外事故致残与以往的意外
14、伤害致残合并，可以领取较严重项目的保险金” ，那么就有两种可能：一是被保险人在合同有效期间遭受多次意外事故致残；二是被保险人在合同生效前已经遭受意外事故致残，投保后再次遭受意外致残。对于第一种情况，被保险人遭受前几次意外事故致残后保险人已经赔付的，最后一次事故保险人就按照合并后的残疾程度对应赔付金额扣除已赔付的保险金予以赔付。对于第二种情况，被保险人在投保前已经残疾，不属于保险责任范围，则保险人赔付时要扣除原有残疾程度对应的残疾保险金再行赔付。11、投保众安康，如果单位没有如实告知相关事项，如员工进入单位的时间、员工的收入、员工的既往病史等，因相关事项导致的保险责任是否可以拒赔？如果投保人没有
15、按照合同约定履行如实告知义务，保险人可以视具体情况不承担赔偿或者给付保险金的责任。 12、 “众安康”90 天的等候期如何监控操作？对于既往病史如何控制？我公司可根据员工入司材料了解该员工是否已经通过等候期。根据条款规定，被保险人在合同生效前已发病的疾病和症状，为责任免除范围。若被保险人因既往病症发生保险事故，公司不予理赔。13、已投保“安康”综合险，假设被保险人没有任何征兆的突然死亡属于意外还是疾病？ 保险公司是否给予赔付？所有的安康险产品中，只有当被保险人意外死亡时才进行赔付。不属于保险责任的，我公司不予赔付。14、投保安康保险，被保险人出险后申请理赔需要提交哪些材料？保险合同中已经规定每
16、一类理赔需要提交的材料。实际操作过程中，公司的理赔部门会根据不同的理赔类型比如住院期间的长短来确定索赔人需要提交哪些材料。比如，被保险人因意外事故需短期住院治疗，索赔人只需要提供住院天数和住院原因证明既可。但是，对于大病索赔案例，特别是保险事故发生在被保险人投保首年度的，索赔人就需要提供被保险人所有的医疗诊断记录和治疗纪录，这些材料能够排除既往病史的可能并确保诊断的正确性。15、索赔时，被保险人需要提供所需材料的原件吗？需要提供。如果被保险人的材料原件还有其他用途，我公司会在理赔时保留材料的复印件并将原件退还被保险人。如果被保险人不能亲自到公司提交索赔材料，并委托公司销售人员办理的，我公司销售人员需在索赔材料复印件上注明“我证明此材料是原件的复印件。 ”，并签署姓名及日期。销售人员需将这些材料交至公司。
