1、心 肺 复 苏 用 药 陈国强2014-9-25,案例总结,患者曹德刚、男、49岁。因“发现神志不清约10分钟”于16/9日16时0分送入我科。当时诊断：呼吸心跳骤停。经抢救后于17时0分恢复自主心律。于17时55分送入ICU. 从最终结果看抢救是成功的。在以王晓峰主任为现场最高指挥，心内科王建平医生积极参与抢救下，护士以欧红梅护士长积极协调下，优秀的高斌护士熟练配合以及杨箐、何燕、等护士积极参与下，在一个多小时不间断、不放弃情况下患者最终恢复自主心律，于呼吸机支持下平稳的送人ICU. 抢救过程值得总结两点：1除颤7次。2大剂量，超剂量用药。总共 用药肾上腺素28mg胺碘酮900mg阿托品7m
2、g利多卡因300mg多巴胺230mg碳酸氢钠40ml艾司洛尔0.6g异丙肾上腺素1mg硫酸镁40ml地塞米松20mg 氯化钾15ml咪达唑仑10mg.,除颤,如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成， 不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，然后开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。,药物治疗的时机,在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初
3、始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。,CRP期间首选的液体,一般心脏骤停的病人首选用生理盐水维持通路。CPR期间尽量不首选葡萄糖。（1）缺氧乳酸升高加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。（3）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。,关于心肺复苏用药的问题：,旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？,CPR用药,旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素 新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因 已经废用,废用原因,异丙肾作用可增加室颤频率及振幅，冠状A灌注压加重心肌缺血，所以撤除。 去甲肾、作用收缩外周血管 静脉推注可引起严重血管痉
4、挛加重器官缺血甚至心肌坏死。 阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧。 利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；且可导致心脏停博。,呼吸兴奋剂使用,呼三联：可拉明0.375g ，洛贝林3mg ，回苏灵 8mg 对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。,复苏时第一线药物的应用,肾上腺素 血管加压素 胺碘酮 碳酸氢钠 阿托品,肾上腺素,肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)* 冠脉和脑血流 * 收缩压和舒张压 * 心肌收缩长度 * 心肌电活动 * 心肌需氧 * 使细颤转为粗颤 * 自
5、律性主要心血管作用(和肾上腺能激动剂) * 全身血管阻力 ,肾上腺素,多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药 为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用,肾上腺素剂量,心搏骤停 剂量：1常规剂量:1mg静推,无效每35分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至34ug/min。 2不推荐常规使用大剂量(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但 不一定增加存活率)（ 0.2mg/kg）.e
6、g（70kg-14mg）3在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。,肾上腺素用药途径,不主张心内注射 除非心内按压或无其他途径 臂或中心静脉注射1mg(1次/35min) 气管内注射 23mg稀释至10ml 生物利用度好,起效时间与静注相似 气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg或0.3mgkg,血管加压素,1：大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。 2：使用时机：治疗剂量为40IU静推可以替代第一剂量或第二剂量
7、肾上腺素，单次用药可有效增加冠脉灌注压、维持血压。也作为CPR期间的替代血管升压药。,血管加压素与肾上腺素地位,1在心脏骤停短时间内治疗效果二者相当，2如心脏骤停时间较长，因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响，故效果较好。 3目前推荐：当应用肾上腺素后仍未恢复心率(律)时可应用血管加压素。,胺碘酮,1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。 2：主要副作用:低血压、心动过缓。,胺碘酮适应症：,(1)快速房性心律失常伴严重左室功
8、能不全患者，使用洋地黄制剂无效时， (2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用, (3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用, (4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的VF 应提倡及早使用Amiodarone,胺碘酮的使用：,1：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮。 2：初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次，然后按1 mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5
9、 mg/min 。每日最大剂量不超过2g。,利多卡因,如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。 其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张预防用药,利多卡因,用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4
10、mg/ kg min,1心脏骤停早期,为呼吸性酸中毒；随时间推移，发生代谢性酸中毒。 碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。 目前认为，在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。 2它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。,碳酸氢钠,1.短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧； 2.电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压； 3.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；,早期使用碳酸氢钠的不利反应,1有效通
11、气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.1； 2心脏骤停前即已存在代谢性酸中毒； 3对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。 4掌握宁酸勿碱的原则。即晚用、少用、慢用,碳酸氢钠的适应证,碳酸氢钠使用,1：剂量：1.0mmol/kg体重（如为8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1ml，如为5%的溶液，1ml=0.6mmol），静脉点滴较好。,阿托品,在2010年心肺复苏指南中不再建议（在治疗无脉性心电活动/心博停止时）常规使用，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 如果使用：1） 禁用于型及AVB。 2）可用于严重的心动过缓和心搏停止。 1mg静推,无效35m
12、in重复，总量3-5mg最大剂量0.04mg/kg.最大量可产生完全迷走神经阻滞.,艾司洛尔,【药理作用】艾司洛尔是一起效快、作用时间短的选择性的1肾上腺素受体阻滞剂，其主要作用于心肌的1肾上腺素受体 电生理研究：具有典型的-肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文式传导周期。 【临床应用】 1用于快速室上性心律失常，如心房颤动、心房扑动或窦性心动过速的快速控制。 2也用于围手术期、麻醉时出现的高血压,艾司洛尔用法与用量】,静脉给药：控制心房颤动、心房扑动时心室率：负荷量为0.5mg/(kgmin)，一分钟静注完毕
13、后继以0.05mg/(kgmin)静脉滴注维持4分钟。取得理想疗效即可继续维持治疗。若疗效不好，再给同样负荷量后以O.1mg/(kgmin)维持。维持剂量可根据病情以O.05mg(kg/min)的幅度调整，极量为0.3mg/(kgmin)，但0.2mg/(kmin)以上的剂量并未明显提高疗效。,去甲肾上腺素,1） 严重低血压(收缩压70mmHg)、外周血管低阻时使用。 2） 禁用于低血容量患者,不应与含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活,硫酸镁,镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。紧急情况下12g（816 mEq）用100mlD5W稀释，12min静推。一般情况下，先给予负荷量：12g用50100mlD5W稀释，560 min ，继以0.51.0g/hr静滴.,心肺复苏用药,药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便应尽快建立静脉输液并给予药物。用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。,谢 谢,
