1、,07:12,1,患者安全 是 指在医疗服 务过程 中所采 取的必要措施, 来避免或预防患者不良结果或伤害, 包括预防错误、 差与意外。,07:12,2,屏障是指用来 保护目 标免受伤 害的措 施, 是 预防和减少护理不 安全 事件发 生的 有效 方法。其基 本类 型有 两种, 即物理屏障和管 理屏障。物 理屏障包括声、 光、 电、 物 品等实质性防护设施; 管理屏障包括制度、 操作流程、 监控体系、 人员培训等。其目的在于减少医疗护理过程的不安全因素, 以确保患者安全。,07:12,3,1 . 医疗护理安全屏障机构的设置,07:12,4,多数发达国家设有医疗护 理安全专 职机构, 全 面负责
2、安 全管理。例如: 英国建立 了患 者安 全质 量管 理系 统, 成立 了名 为 国家患者安全机构 的组织。澳大利亚成立了 医 疗安全与质量委员会 , 其任务是监督医院 和医护人 员, 旨在 将患者生 命安全的意外事 件发 生率降 到最 低点。,07:12,5,美国 患者 安全 管理 机构包括了医疗管 理立法 联合 委员 会、 国家 质量 论坛、 美 国健 康 照护风险管理 协会等, 其 机构较 完善 且各 自分工 职责 例如: 国家质量论坛自 2 002 年起每 年都会就医疗照护领域中应避免的严重事件进行 公布, 以引起 各州医疗 机构的 重视。另外, 美国退役军人卫 生管 理局专 门成 立
3、了 国家 患者 安全 中心,主要负责美国退役军 人医院的安全管理事务。,07:12,6,2 临床事件上报及分析系统的建立 2 . 1 合 法化的 不良事 件自愿 上报系 统 20 05 年 7 月, 美国议会通过了患者安全和医护质量 行动提议, 目的 在于鼓励美国各级卫生系统人员积极主动的 上报医 疗护理 安全事 故, 营造合法化、 自愿化 的安 全事故 上报 氛围, 构 建高 效的 网络 化上报途径, 并在第一时间 内给予信息反 馈。,07:12,7,8,澳大利 亚健康 照护安全与质量委员会建立医疗不良事件 通报系 统, 协 助排除 有碍医疗安全环境的障 碍。英国国 家患 者安 全机构 负责
4、 收集 分析全国的不良医疗事件, 并负责教育培训的 推广与 医疗服 务活动的质量改 善, 以 更 进 一 步 建 立 医 疗 不 良 事 件 的 主 动 通 报 系统 。自愿报告系统具 有非 惩罚 性、 保密 性、 独立 性、 时效 性、专家分析、 针对系统 等特点 , 充 分体现 了医疗 护理安全 管理中科学、 人性化的特点 。,2 . 2 较完善的临床事件分析 系统 为 了能准 确地查 找差错发生的原因, 尽早 发现 不安全 因素, 更 好地 防止 类似 事件 的发生, 多数发达国家或地 区根据本地实情均 有较完 善的临 床事件 分析系统。,07:12,9,2 . 2 . 1 优先处理系统
5、 - 安全评估规定矩阵系统美国退役军人医院采用安全评估规定矩阵 系统, 通过分 析上报 事件现存的或潜在危险因素以及事故发生 的可能 性等, 决定需 要优先分析和改进的行为。,07:12,10,安全评估规定 矩阵分 两类表 格, 一 为严重性分类, 二为可 能性分 类。严 重性 分类 表分 别从 受伤 程度、 住院日延长时间、 恢 复所 需护 理等级 及医 疗成 本方 面进 行分 析,根据上报事件的严 重程 度分成 4 级 。可能 性分 类表 将上 报事 件或潜 在因 素发生 的可 能性分 成 4 等级: 经常 ( 1 年内可 能发 生 ) , 较少 ( 1 2 年可能发生 ) , 偶尔 (
6、2 5 年可能 发生 ) 和极少 ( 5 3 0 年可能发生 ) 。分析完 以上项 目, 再 将两分 类表组 合成 矩阵进行综合评价, 以 评定 上报事 件或 潜在 因素 的危 害程 度。 但应注意的是只有 站在全 局的 高度, 同 时有 代表 公众 的、 明确 的审查标准, 优先处理系统才能有效发挥其辅助决策的作用。,07:12,11,不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一 往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明 不少这样的病人死不明白,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析,07:12,13,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的
7、诊断步骤 常见病因分析,07:12,14,正常体温 正常稳定在37C 左右,昼夜波动上午(6点最低，17点最高)，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高, 老年稍低 体温升高,病理,发热：体温调定点),生理,0.5 C,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热：体温 调定点,07:12,15,发热概述,发热的定义 正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热 平均体温37.0 (36.237.5),07:12,16,过度产热,散热障碍,体温调节中枢 功能障碍,被动性体温升高,体温超过 调定点水平,癫痫大发作 甲亢等,中暑, 汗腺缺陷症,下丘脑损伤, 出
8、血,炎症,过热,07:12,17,过热和发热的比较,发热的病因与临床分类,发热,感染性 发热,非 感染性 发热,由病原微生物引起,由病原微生物以外因素引起,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,常见引起发热疾病的总体分类,07:12,20,小结,体温升高不一定都是发热 发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的 发热是有限度的 发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值,07:12,21,发热的生物学意义,抵抗致病因子的防御反应 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低 但
9、过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍,发热对人体的作用 A：好 B：不好,07:12,07:12,23,患者，男，49岁，汉族，安徽定远人 既往体健，从事喷漆工作不足一年 现病史：2014.1.1洗澡受凉后发热（38.5），热起时伴明显畏寒、寒战、乏力及肌肉酸痛，体温进行性上升，最高达40，无皮疹，无咽痛、咳嗽、咳痰、胸闷及呼吸困难等症状。2014.1.6当地医院抗感染治疗3日，Tmax39，持续不退，无新发伴随症状,07:12,24,2014.1.9肺部CT陈旧性肺结核,07:12,25,2014.1.9肺部CT陈旧性肺结核,07:12,26,07:12,27,出院诊断：发热待查
10、，不考虑活动性结核 出院治疗：口服中药，仍间断低热,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析,07:12,28,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析,07:12,29,中国1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上定义发热持续3周以上 体温在38.5以上 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者,发热待查FUO,07:12,30,美国FUO最常见疾病分类,我国FUO病因构成,07:12,33,FUO的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查
11、明,07:12,34,Holmes,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析,07:12,35,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析,07:12,36,1、详细地采集病史与体格检查,两个原则： 有的放矢原则 “重复”原则,有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ”,询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？,Because that is where the money is! Go where the money i
12、s.and go there often. Willie Sutton rule（威利萨顿法则）诞生 可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！,07:12,38,“重复” 原则,起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的,07:12,39,举例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,07:12,40,鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，非特征性表现的
13、常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,07:12,41,07:12,42,2014.02.17 入院,查体 消瘦 脾肋下2指，质地中等，无触痛，边缘钝 余未见阳性体征,07:12,43,07:12,44,2014.2.20 肺部CT,07:12,45,2014.2.20 肺部CT,07:12,46,考虑结核感染的依据,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等,07:12,47,体格检查常是诊断的关键,全面而细致甲床、各淋巴结
14、区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,07:12,48,感染性心内膜炎的结膜瘀点,07:12,49,感染性心内膜炎的欧氏小结 (Oslers nodes),07:12,50,感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血）,07:12,51,2、临床表现起病,感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外 非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病 不能以发病急缓作为重要鉴别依据,07:12,52,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 间
15、歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热：布鲁菌病 周期性高热：回归热、何杰金病等 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,2、临床表现热型,急性发热 热程2周以内 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,2、临床表现热度与热程,07:12,54,长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.4，持续4周以上,2、临床表现热度与热程,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等,甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征,感 染,非 感 染,月经
16、前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,07:12,55,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能,2、临床表现热度与热程,07:12,56,2、临床表现不同年龄规律,6岁以下感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6-14岁除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高,07:12,57,寒颤： 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见 一般也不见于风湿热 面容 伤寒面容、酒醉貌 口唇疱疹： 见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感 不见
17、：小叶性、干酪性肺炎、结脑,2、临床表现伴随症状及体征,07:12,58,皮疹、粘膜疹 玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等,2、临床表现伴随症状及体征,07:12,59,皮疹、粘膜疹 SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性脂膜炎(皮下结节),2、临床表现伴随症状及体征,07:12,60,淋巴结肿大 全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,2、临床表现伴随症状及体征,2、临床表现伴随症状及体征,心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎 意识
18、障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病 对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现,07:12,62,3、辅助检查及化验,3、实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的应用 重视创伤性检查的价值 既要重视,又不盲从，结合临床分析判断,07:12,64,血常规：应注意嗜酸细胞计数 轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉:特异性不强，伤寒早期不快 有时骨髓穿刺应多部位、多次
19、复查 血培养标本采集要求 用药前，畏寒、寒颤期, 8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型 已用药，可停4872h后采血 对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率,3、实验室检查的作用,07:12,65,07:12,66,C反应蛋白（C-Reactive protein,简称CRP），是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。正常参考值：10 L. CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。,07:12,67, CRP与其它炎症因子的相关
20、性： CRP与其它炎症因子如白细胞总数、多形核白细胞等具有密切相关性。CRP与WBC存在正相关。在炎症反应中起着积极作用，使人体具有非特异性抵抗力。在患者疾病发作时，CRP可早于WBC而上升，回复正常也很快。故具有极高的敏感性。 CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。脓毒血症CRP迅速升高，而依赖血培养则至少需要48小时，且其阳性率不高。,07:12,68, 恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受
21、放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。 CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。 6.可用于区分细菌还是病毒感染，10-15提示病毒感染，15以上提示细菌感染。,07:12,69,r-干扰素释放试验 T-spot.TB是目前最敏感的检测抗原特异性T细胞技术之一。可检测1/105 1/104外周血PBMCs中经抗原刺激释放细胞因子的细胞。在无结核接触史人群中，综合特异性93%，在免疫力低下人群中，综合敏感性90%，而PPD阳性72%。在肺外结核中阳性率100%。在疑似肺外结核中阳性率94%，而PPD阳性47% 。在支气管灌洗液、
22、痰液、胸腹水、脑脊液中阳性率更高。 T-spot.TB阴性，可排除结核病。,70,71,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析,07:12,72,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,07:12,73,感染性疾病,结 核 病 是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年国内外结核发病率升高，且耐药增多 不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现 粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,07:12,74,感染性疾病,败血症 金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 腹腔内
23、感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿最多，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因,07:12,75,伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 感染性心内膜炎 临床特点发生了很大变化 Oslers结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常,感染性疾病,07:12,76,布氏杆菌病 本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛 结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断 病毒感染 畏寒、寒颤较轻或无 血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外） 自然病程较短
24、，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测,感染性疾病,07:12,77,结缔组织病,特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查 系统性红斑狼疮 90以上发热 部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病 95以上ANA阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,07:12,78,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6 混合性结缔组织病(MCTD)： 女性占80，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，但又难以确定究竟属哪一种疾病 雷诺现象突出(90)，可早于其他症状几个月或几年出现 高效价的RNP抗体 亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热,07:12,79,成人St
25、ill病 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现 可有顽固而剧烈咽痛 糖皮质激素治疗有效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能,结缔组织疾病,07:12,80,药物热,不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关 往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆 一般有恒定潜伏期，给药后710d以上发生，热型无特异性 可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好 血嗜酸增多，中性减少或缺乏 停药后48h消退,再次给药，可数小时内再次出现 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热,07:12,81,肿瘤性发热,全
26、身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低,07:12,82,淋巴瘤 以发热为主要或首发症状者1630 周期热（间歇高热）最具特征 病程较长，最长可达34年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显,肿瘤性发热,07:12,83,其他,伪装热 常见女性，热程长但无消耗性改变 1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗 皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可获诊断,07:12,84,其他,功能性低热:月经前、妊娠期、高温环境下 神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只夏季，且每年如此。昼夜1。晨间反
27、较午后高。神经功能不稳表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的1/3，预后良好 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热消退但可出现持续较久的低热,可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关,07:12,85,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,07:12,86,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,07:12,87,1、病因治疗 2、不宜盲目退热，热型有助于诊断 3、补充营养，系统症状对症处理 4、加强护理，防止并发症 5、防止高热持续不退
28、 物理降温 解热药物,治疗原则,07:12,88,物理降温,体温39又不伴有其他严重疾病，不用急于退热 物理降温包括酒精、温水擦浴、冰袋降温等,07:12,89,药物降温,体温39，或伴心脏病、妊娠、婴幼儿高热，可药物降温，如柴胡、对乙酰氨基酚、NSAIDs、激素等 退热剂降温体温骤然下降伴大量出汗时，可虚脱或休克 激素可影响热型，延误疾病诊断，还可能加重病情。有些(如水痘)不能用激素，结核等病在无明确病原前也不能用激素,07:12,90,规范使用抗生素,最好先培养。有明确证据后及时按药敏 诊断性治疗，应尽量选针对所怀疑致病菌有特效的药物，而不是按提成多少，注意兼顾厌氧菌 滥用的直接后果是造成经济上巨大浪费，及病原学阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况日益增多,07:12,91,关于诊断性治疗,病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,07:12,92,经验抗菌药物的使用,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素 绿脓杆菌头孢他定、阿米卡星等 支原体、衣原体等红霉素、阿奇霉素等,07:12,93,Thank you for your attention,07:12,94,
