1、外科休克病人的护理,Free template from ,2,概念：休克（shock）是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。,概 述,Free template from ,3,shock经典症状描述,意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、紫绀及尿少等。,Free template from ,4,一、病因与分类（一）低血容量性：创伤和失血性休克 （二）感染性 （三）心源性 （四）过敏性 （五）神经源性,Free template from ,5,二、休克的病理生理与临床联系,1、休克发展过程与
2、临床联系：根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为期。,Free template from ,6,亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意: 血压变化，可正常、可降低,（1）休克早期（微循环收缩期）,Free template from ,7,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁
3、，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）,Free template from ,8,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌流。,毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,（2）休克期（微循环扩张期）,Free template from ,9,休克中期,表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表
4、浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmhg，或侧不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,Free template from ,10,（3）休克晚期（微循环衰竭期）,亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS,Free template from ,11,2、代谢变化,组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸
5、和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加； 代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶 组织蛋白分解生成多种活性肽 进一步加重休克。,Free template from ,12,3、休克时细胞与内脏器官继发性损害 （1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死 （2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭 （3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 （4）肾脏：急性肾功能衰竭 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 （7）肝：黄疸,Free templa
6、te from ,13,4、休克的临床表现,Free template from ,14,休克的早期诊断,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,Free template from ,15,及时发现病情变化的线索来判断病情：CVP 血容量四肢皮肤湿冷 外周阻力增加脉压差变小 心输出量减少尿量 内脏血流灌注情况神志 反映大脑灌注情况 皮肤 反映体表灌注情况 脉搏 反映整体循环情况 血压 反映整体循环情况,Free template from ,16,6、处理原则,1）一般紧急措施 积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；
7、保持呼吸道通畅 采取休克卧位 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被,Free template from ,17,2）补充血容量,失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。 常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、贺斯等。,Free template from ,18,3）积极处理原发病：恢复有效循环血容量 4）纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠 5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺 6）DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗 7）激素及其他药物应用,Free template from ,19,失血性休克的护理,Free template from ,20,低血容量性休克主要是由于各种原因引起短时间
8、内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。,Free template from ,21,低血容量性休克的临床表现与临床分度,Free template from ,22,辅助检查,周围血检查 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 电解质测定 DIC的监测 CVP监测 肺毛细血管楔压 心排量和心脏指数,Free template from ,23,CVP监测意义,CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。 正常值：6-12cmH2O CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血
9、性心力衰竭。,Free template from ,24,处理原则,止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗； 补充血容量：并非只补充血制品，可先颈静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。,Free template from ,25,护理评估,健康史 身体状况意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重 心理-社会状况,Free template from ,26,护理诊断,1、体液不足 与大量失血、失液有关 2、心输出量减少 与体液不足、循环血量 较少或心功能不全有关 3、组织灌注量改变 与大量失血、失
10、液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关 4、气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 5、有感染的危险 与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关 6、有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关,Free template from ,27,护理目标,1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳 2、能维持正常的心排量 3、组织灌注量得到改善 4、呼吸道通畅，气体交换正常 5、增强免疫力，预防交叉感染 6、无感染表现 7、未发生意外损伤,Free template from ,28,护理措施,(一)补充血容量，恢复有效循环血量1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风
11、。2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。,Free template from ,29,3、合理补液，补液原则见下表：,Free template from ,30,4、准确记录出入量；5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。,Free template from ,31,（二）改善组织灌注,1.休克体位：抬高床头20-30，下肢15-20，可增加回心血量； 2.抗休克裤的使用； 3.血管活性药物的使用,Free template from ,32,血管
12、活性药物,适应症：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。,Free template from ,33,血管活性药物,常用药物：间羟胺1020mg，加入100ml液体静脉滴注；多巴胺每分钟2040ug/kg静脉滴注；去甲 肾上腺素210ug/min静脉滴注。,Free template from ,34,血管活性药物治疗的护理,从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每1530 分钟监测次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。,Free template from ,35,（三）增强心肌功能 （四）保持呼吸道通畅 （五）预防感染 （六）调节体温 注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。 （七）预防意外损伤,
