1、2018/9/3,头痛,1,偏头痛的十个误区,背景,几乎每个人都曾经患过头痛，有90%的人会在1年内经历头痛。 头痛是社区医生遇到的最常见主诉之一。 在神经内科医生接触的患者中，有20%主诉头痛。 美国每年有2800万偏头痛患者，全世界每年有6亿偏头痛患者。 中国偏头痛年发病率为9.3%，慢性每日头痛为1.0%。每年因原发性头痛造成的国家经济损失共人民币6727亿元（GDP 2.24%）。,头痛,2,2018/9/3,为什么要谈误区,只重视鉴别头痛是原发性还是继发性，并对继发性头痛对因治疗。对原发性头痛不做诊断分类。 患者长期承受头痛的折磨或者滥用止痛药物。最终的结果是患者的头痛进展为药物过度
2、使用性头痛或慢性每日性头痛。 原发性头痛具有不同的病因、发病机制及治疗原则。诊断主要根据病史询问，并除外继发因素。 遗漏询问病史及体格检查中的重要线索，未及时做出继发性头痛的病因诊断，延误治疗。,头痛,3,2018/9/3,偏头痛的十个误区,偏头痛不是“偏侧头痛” 偏头痛不是“血管/神经性头痛” 偏头痛的部位不只是“头” 偏头痛的表现不只是“痛” 什么因素诱发了我的偏头痛？ 为什么医生总是在问？ 我不是“鼻窦炎”吗？ “我头痛，我要查CT！” 偏头痛“不能治” 偏头痛“不要紧”,头痛,4,2018/9/3,偏头痛不是“偏侧头痛”,偏头痛的偏字来源于希腊语的词根 60%的偏头痛为单侧，40%为双
3、侧 儿童以双侧居多持续性偏侧头痛 PH/HC 新型每日持续性头痛 NDPH,头痛,5,2018/9/3,偏头痛不是“血管/神经性头痛”,三个的神一样概念血管性头痛 神经性头痛 血管神经性头痛,随意创造概念1988年即被国际淘汰 却在临床中广泛应用 导致扩血管药及神经营养对症药物的不合理应用。,头痛,6,2018/9/3,三叉神经血管系统,三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉窦，血管周围神经纤维 三叉神经眼支三叉神经节 后颅窝CI-C2根脊神经节 三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+ CI-C2后角 经脑干交叉丘脑 机制： 三叉神经节及其纤维受刺激P物质、CGRP、其他
4、神经肽释放增加邻近脑血管壁 血管扩张搏动性头痛 血管通透性增加血浆蛋白渗出无菌性炎症刺激痛觉纤维传入中枢,三叉神经血管系统,Cortical spreading depressing CSD,Cortical spreading depressing CSD 扩展性皮层抑制 偏头痛先兆机制或偏头痛机制之一但不是主要机制 各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶或顶叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以2-5mm/min的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血流量减少（ spreading oligemia）。 两者均不按脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞模式进行，向前扩展一般不超越中央沟。,先兆
5、性偏头痛发生的皮层扩散抑制假说 （CSD）,偏头痛的部位不只是“头”,头：眉弓以上 三叉神经眼支和颈2-3神经传导通路累及三叉神经眼支支配区累及颈2-3神经支配区 头 面 颈 肩；肩胛下角及斜方肌,头痛,11,2018/9/3,偏头痛的表现不只是“痛”,先兆表现视觉 语言 感觉 运动？,伴随症状前庭症状 畏光/畏声 恶心/呕吐 畏嗅 畏动 自主神经表现,头痛,12,2018/9/3,偏头痛的表现不只是“痛”,前庭症状可以是先兆 可以是MV,眩晕 振动幻觉 姿势性 失衡 非特异性头晕,头痛,13,2018/9/3,发病机制 migrainus vertigo MV,偏头痛相关性眩晕的机制还不清楚
6、。 有许多研究对偏头痛相关性眩晕患者进行了前庭功能检查 但检查结果也不尽一致，这些眩晕既有中枢型也有周围型 从临床症状来说，眩晕可以出现在偏头痛前、偏头痛发作过程中或偏头痛发作后。由此推断，不同的偏头痛相关性眩晕患者产生眩晕的机制可能不同。 与偏头痛机制相同，脑干前庭核，前庭失代偿。三叉系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高。,临床特点 migrainus vertigo MV,眩晕：自发性或位置性眩晕。40%-70%的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。 持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。49%的患者持续时间超过24小时。10%-30%的患者持续
7、5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。 发作时间：女性患者眩晕多发生在月经期。 眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。 伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。 诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。,自我总结 migrainus vertigo MV,发作性头晕/眩晕的患者一定要注意询问既往有无偏头痛或发作性头痛病史。 妊娠缓解或消失，绝
8、经后减轻。 偏头痛性眩晕，但发作性前庭症状并非仅仅特指眩晕，可以是振动幻觉或头部不耐受，每次发作症状不一定相同。 非体位变化诱发，但眩晕为位置性，体位变化症状加重。 每次发作持续时间不等。 伴随症状：头痛、畏声及畏光、恶心及呕吐。 如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。 诱发因素与偏头痛相同。,2001 Neuhauser 偏头痛性眩晕诊断标准,2001 Neuhauser 偏头痛性眩晕诊断标准,2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版） The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition
9、（beta version）,2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版） The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版） The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,1.6.2 Benign paroxysmal vertigo 性发作性眩晕A.至少5次符合标准B和C的发作 B.眩晕发作
10、无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失 C.至少以下1项伴随症状或体征：眼震；共济失调；呕吐；脸色苍白；恐惧 D.发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常 E.不归因于其他疾病,需排除后颅窝肿瘤、 痫性发作和前庭疾病,什么因素诱发了我的偏头痛？,偏头痛的发作及发作频率与诱发因素的叠加相关 偏头痛的预防应注重诱发因素的控制。,头痛,22,2018/9/3,常见诱发因素 2011中国偏头痛诊断治疗指南,偏头痛诱发因素 Cephalalgia 2006;26:1330-4,压力或压力解除后(周末头痛) 酒精(29-35%，红酒或啤酒)咖啡因(14%)或咖啡因戒断3C
11、食物 Citrus fruits，常见的是柠檬、葡萄柚、柑橘 Cheese，干酪、乳制品(9-18%) Chocolate，巧克力(19-22%) 亚硝酸盐，例如香肠、腌熏肉 味精(12%) 人工甜味剂 节食减肥或错过正餐 冰淇淋,某些有血管扩张作用的药物 天气的变化，包括气温、气压和湿度等 光线(尤其是强烈、闪烁的灯光) 气味(包括香水、香烟、和特殊而强烈的食物味道) 声音(尤其是突然且巨大的噪音) 月经前后 荷尔蒙和避孕药等 睡太少或睡太多 突然增加运动的强度 洗头不吹干头发,病史询问 为什么医生总是在问？,发作性 持续时间 部位 性质 程度 活动或上楼梯加重 畏光/畏声 恶心/呕吐 先兆
12、症状,前庭症状 发病年龄 经期加重 妊娠减轻/绝经后减轻 诱发因素 发作频率 用药史 合并症 ,鼻窦炎,美国耳鼻喉科-头颈外科协会 AAOHNS 诊断根据2个主要标准（脓性鼻分泌物、鼻充血、面痛/压迫感、发热）或1个主要标准+ 2个次要标准（咳嗽、头痛、口臭、耳痛） ICHD-II 单独的头痛或面痛对诊断鼻窦炎是不足的。 慢性鼻窦炎并不证明是头痛或面痛的原因，除非复发进入急性期。 鼻窦疾病单独根据神经影像和头痛是不足以诊断的，因为许多没有鼻窦炎临床迹象的患者有与鼻窦炎一致的放射学改变。 诊断性鼻内镜检查常常发现在一般人群中的黏膜增厚，但也能证明与急性鼻窦炎一致的脓性物质。,鼻窦炎,双侧（解剖学
13、异常致单侧阻塞，可以为单侧） 钝痛 压迫样 清晨加重（夜间仰卧发生鼻窦充血） 持续数日 不伴有偏头痛相关症状，畏光、畏声、恶心、呕吐及视觉变化,我头痛，我要查CT！,滥用辅助检查 在这个世界上，只有一个地方可以一头痛就查CT，那就是中国世界卫生组织驻中国首席代表,臆断CT与头痛的关系 药物的滥用,头痛,29,2018/9/3,头痛患者的影像学检查指征,头痛,30,2018/9/3,偏头痛患者的影像学检查指征,头痛,31,2018/9/3,CT和MRI 2011中国偏头痛诊断治疗指南,对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像
14、学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。 系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。 我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。 一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。 凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。,头痛患者的实验室检查指征,头痛,33,2018/9/3,辅助检查 2011中国偏头痛诊断
15、治疗指南,血液检查： 对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎， 应进行ESR和CRP等检查。,脑电图： 15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动。 明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。 推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。,头痛患者的腰椎穿刺指征,头痛,35,2018/9/3,辅助检查 2011中国偏头痛诊断治疗指南,经颅多普勒超声： 推荐： 经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。,腰椎穿刺：主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。,偏头痛“不能治” 合理的控制和预防,急性期短效非甾体
16、类 足量,预防-受体阻断剂 钙拮抗剂 抗癫痫药 三环类抗抑郁药 5-HT受体拮抗剂,头痛,37,2018/9/3,药物过度使用性头痛 medication-overuse headache MOH,继发性头痛 呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合性头痛 头痛发生与药物相关 药物过量使用期间头痛发生或明显恶化 头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式 对预防性治疗措施无效药物过度使用 频繁且规则，如每月或每周有固定天数 每月规则服用麦角胺，曲坦类、阿片类或上述药物联合使用10天或止痛药单用或与麦角胺、曲坦类、阿片类合用15天。连续3个月以上。,头痛,38,2018/9/
17、3,MOH 高危人群特点 吉林大学第二医院神经内科于挺敏教授,多为偏头痛或紧张性头痛患者，对所患的原发性头痛缺乏认识，将急症对症治疗药物当成预防性用药。 强烈期望缓解头痛并维持功能。 患者对头痛及其导致的功能障碍产生恐惧，如偏头痛患者发作时会影响日常生活、工作和社交，患者为提高生存质量和工作效率常预防性用药，无意间导致药物过量。 停药后产生戒断性头痛。 共患重型抑郁、焦虑等精神疾病可使头痛扩大化。,慢性每日性头痛,慢性每日性头痛 Chronic daily headache CDH 每个月至少发作15天的任何形式的头痛转换型偏头痛或药物过度使用性头痛常为病因或表现,头痛,40,2018/9/3
18、,Chronic daily headache CDH,4小时 慢性偏头痛 慢性紧张性头痛 转化型偏头痛 连续性偏头痛 新型每日持续性头痛,4小时 丛集性头痛 发作性偏头痛 睡眠头痛 原发性头部刺痛 SUNCT （伴结膜充血流泪的短暂单侧神经痛样头痛发作综合征）,头痛,41,2018/9/3,Chronic daily headache CDH,继发 药物过度使用性头痛 创伤后头痛 颈椎棘突紊乱 伴随血管病症的头痛：动静脉畸形、动脉（包括巨细胞动脉炎）、动脉夹层、硬膜下血肿） 伴随非血管性颅内病变的头痛：颅内高压、低颅压、感染（EBV/HIV）、新生物 其他（颞颌关节病、鼻窦感染）,头痛,42
19、,2018/9/3,国际头痛协会 IHS 头痛疾患的国际分类 ICHD I-II,2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,急诊头痛的诊断流程,头痛,46,2018/9/
20、3,欢迎索取以下资料,2003 偏头痛循证指南（美国神经病学会质量标准委员会报告） 1988 头痛疾病的国际分类第一版 2004 头痛疾病的国际分类第二版（中文版全文） 2013 头痛疾病的国际分类第三版 2006 偏头痛药物治疗指南欧洲神经病学学会联盟（ European Federation of Neurological Societies，EFNS） 特别工作组的报告 2010 偏头痛药物治疗指南 EFNS 特别工作组修订报告 2007 中国紧张型头痛诊疗专家共识 2011 中国偏头痛诊断治疗指南 2008 台湾偏头痛预防性药物治疗准则 2008 台湾偏头痛急性发作药物治疗准则,头痛,47,2018/9/3,致谢,参考资料： 吉林大学第二医院神经内科于挺敏教授 福建医科大学附属第二医院神经内科蔡若蔚教授 北京协和医院神经内科高山教授 解放军总医院国际头痛中心于生元教授 复旦大学附属华山医院乔向阳教授 首都医科大学附属宣武医院神经内科贾建平教授 Handbook of headache（第2版） 慢性每日性头痛诊断与处置 滕继军 唐丽瓯主译 中国卒中网叩诊锤论坛,头痛,48,2018/9/3,谢谢大家,请指正 感谢聆听,
