1、护理病历,心血管中心 韩敬贤,一般资料：性名：李复国性别：男民族：汉族婚姻：已婚籍贯：北京市职业：工人入院日期：2006.12.04 入院方式：急诊平车,现病史,主诉：突发胸痛5小时 现病史：患者入院前5小时与睡眠中感胸痛，为心前区闷痛，疼痛向双侧手臂放射，伴胸闷、憋气、大汗、感双臂乏力，无发热、盗汗，无头晕、头痛无咳嗽咳痰，无阵发性呼吸困难，无心悸、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无意识丧失，休息后症状不缓解并逐渐加重即来我院急诊行心电图可见、AVF、V7-V9ST段抬高0.1-0.2mv，V1-V4ST段水平压低，T波倒置诊为急性下壁心梗为进一步诊治收入院。,既往史,既往无高血压、糖尿病史，无肝炎
2、、结核、菌痢等传染病史，并否认手术、输血、外伤史，无药物过敏史。,辅助检查,血常规：WBC 9.14109/L N60.8% Hb138g/LPLT176109/L 肾功能：BUN5.36mmol/L Cr55.60umo/L K3.91mmo/L Na135.9/L CL104.4/L 超声心动图：节段性室壁运动异常、射血分数60% 冠状动脉造影： 前降支100%闭塞行PTCA予前降支近段植入支架一枚,治疗,口服药：拜阿司匹林 0.1g QD波利维 75mg QD 雅施达 2mg QD通便灵 2片 QN 治疗药：克赛 0.8ml 皮下注射Q12H FDP 10g ivgtt QD,护理诊断,
3、4/12 疼痛与心肌缺血有关 目标：住院24小时内疼痛缓 护理措施：1、严密观察生命体征，注意心率、心律的变化；2持续地流量吸氧；3、嘱病人卧床休息；4、将便器放在病人触手可及的地方； 5、各项护理及治疗集中进行： 6、必要时遵医嘱给与止疼药物。5/12评价目标完全实现,部分自理能力受限与医疗限制 有关,4/12 目标:患者卧床期间需要得到满足 护理措施：1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，将小桌放 在床 旁，及 经常使用的东西放在床旁。2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要。3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方，做好大小便的清洁工作。 4、保持床单位整洁、干净。5、加强巡视
4、病房，及时发现病人需要。6、协助饮水以利造影剂的排出，备好水。5/12评价：效果完全实现,尿潴留与患者平卧位、排尿习惯改变有关,4/12 目标：患者卧床期间能排空膀胱内小便 护理措施：1：协助多饮水2：排尿时应给予遮挡3：排尿时应听流水声，并给予温水冲洗会阴4：按摩膀胱部位，按摩可以增加膀胱内压力放松尿道括约肌5:必要时行保留导尿术 5/12 效果评价：目标完全实现,潜在的并发症出血与冠造中应用肝 素有关，及冠造后用 抗凝药有关,4/12 目标； 1、留置鞘管期间右股动脉穿刺处有无渗血、血肿，皮肤粘膜有无出血倾向。 2、拔管后24小时内严格观察右股动脉穿刺处有无渗血、血肿形成皮肤粘膜有无出血倾
5、向。护理措施； 1、拔管前每小时观察一次右股动脉鞘管处有无渗血、血肿，拔管后30-60分钟观察右股动脉有出血通知医生，遵医嘱处理。2、每小时观察BP、P、R并记录注意患者主诉。3、观察患者双足背动脉情况，肢端皮肤是否温暖，色泽是否正常并记录。4、注意患者意识状态，观察是否有出血倾向发生，如有出血立即通知医生做处理。5、避免抓伤皮肤，保持皮肤清洁，注射、抽血后应用棉球充分压迫局部直至止血6、监测凝血酶原时间，跟具结果调节抗凝药物的剂量7、绝对卧床予平卧位，右下肢制动防止出血、血肿 评价：目标完全实现。,潜在的并发症感染与动脉穿刺 导尿管有关,4/12 目标；卧床期间无感染发生 护理措施：1、 Q
6、4小时测量体温一次。2、严格执行无菌操作。3、密切观察右股动脉穿刺处是否清洁、干燥有无红肿。4、每日冲洗尿道口，保持清洁。5、必要时遵医嘱给予抗感染治疗。 6/12 评价：目标实现。,知识缺乏与患者不了解疾病的 相关知识有关,4/12 目标：P1、一日内患者了解有关支架术的相关知识及注事项。P2、两日内能了解并复述所用药物的作用及副 作用 P3、三日内了解疾病因素及预防保 健 发病时急救措施。 护理措施：1、评估患者知识缺乏的程度。2、用通俗易懂的语言结合图片向患者讲解冠脉造影、PTCA、支架 术的 过程 、意义、术后注意事项及有关知识。3、 提供相关的文字与图片。4、向患者讲解目前所用药 物
7、的作用及副作用，并鼓励患者提出问 题， 及时给与解答。5、讲解心绞痛发作时应急措施、急救用药。6、向患者宣传冠心病及预防网络生命网并鼓励加入。 评价：5/12 P1目标完全实现。 6/12 P2目标完全实现。 7/12 P3目标完全实现。,外周组织灌注量改变与动脉鞘管的 机械阻塞、术 肢制动有关,4/12 目标：患者术肢外周组织灌注良好，足背动脉搏动有力，肢端皮肤温 暖，色泽正常。 护理措施：1、妥善固定动脉鞘管，防止动脉鞘管移位。2、遵医嘱给予皮下注射低分子肝素及口服波利维治疗。3、鼓励患者讲出主诉如穿刺处疼痛、肢端麻木、4、定时观察术侧肢体动脉穿刺处是否清洁、干燥有无渗血、血肿双 足背动脉
8、搏动情况，肢端皮肤温度及色泽情况。如有改变通知 医生拔除鞘管。 5/12 评价：目标完全实现,恐惧与疾病可能 发生猝死，不习惯监护室有关,4/12 目标：两日内使患者的恐惧感消失 护理措施：1、用和蔼、耐心的态度对待病人，用通俗易懂的语 言解释病情和各种必需的诊治措施。2、做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑。3、让家属真确对待病人，使病人得到更多的关怀和支持并树立战胜疾病的信心。 6/12 评价：目标完全实现,便秘与卧床制动有关,5/12 目标：患者一日内能排出成形软便 护理措施：1：协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水。2：顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟刺激胃肠蠕动。3：多巡视病房，及时提供便器。4：必要时给予甘油栓灌肠剂灌肠。 6/12 评价：目标完全实现,出院指导,1、保持温度适宜，注意通风，使空气新鲜。 2、保持良好心理状态，避免情绪紧张，及过激的情绪，保持良好的心情，适当参加体育锻炼，增强体质，预防感冒及感染，增强战胜疾病自信心。 3、病情恢复后予丰富的维生素、低热量、低脂肪、粗纤维的饮食，应少食多餐。 4、保持大便通畅，多进食水果、及适当饮水必要时应用通便药，以减轻心脏负担。 5、戒烟、戒酒 6、按时进服口服药，定期复查，如病情发生变化应及时就诊。 7、洗澡水温要适宜以免发生胸闷。 8、外出时要带急救药物及家里联系电话。,
