1、多学科协作共同应对细菌耐药,任 南 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地,2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！,卫生部承诺 五项行动预防和控制医院感染,重视预防和控制医院感染的各项工作； 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的
2、预防工作； 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。,世界卫生组织于1986 年向全球推荐的五类控制医院感染的措施包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。,WHO遏制抗生素耐药的全球战略(1) (2000年草案),抗生素耐药是需要紧急采取行动的全球性问题 给健康事业和经济带来更大负担，是某些地区安全和政治稳定的一个潜在威胁 WHO遏制耐药全球战略 减少耐药问题对健康事业及其费用的影响 延长现存药物使用生命 鼓励发展新药,WHO遏制抗生素耐药的全球战略(2),执行1998年世界卫生大会决议 改进措施
3、以阻止感染和耐药病原体传播 加强立法，禁止生产和流通领域的伪造抗生素 禁止非正规市场和无处方出售抗生素 减少抗生素在食用动物中的应用 监测抗生素使用量和使用模式以及控制措施的效果,WHO遏制抗生素耐药的全球战略(3),对病人和公众的教育 医师及药剂师教育与管理 医院管理 建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药 建立有效的医院感染和药品管理委员会 制立抗生素指南及医院抗生素处方集 监测抗生素使用，将结果反馈给医师和诊断实验室 保证拥有与医院水平相当的微生物学实验室服务 保证药品促销活动有教育价值,符合WHO临床用药促销准则(1988年)及国际制药工业协会有关协议,WHO遏制抗生素耐药的全球战略(4
4、),药品促销规则 要求促销活动符合国家或国际认可的规范语言 保证上述规范化语言覆盖包括Intern网在内的直接面对消费者的广告 系统监测促销活动是否与注册内容相符合 区别并消除那些鼓励滥用抗生素的经济刺激 医生根据数据表进行促销，属不合理使用抗生素,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生。 （二）严格实施隔离措施。 （三）切实遵守无菌技术操作规程。 （四）加强医院环境卫生管理。 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管,细菌的主要耐药机制,外膜的通透性 产生
5、低亲和力的受体 产生钝化酶或灭活酶 主动外排系统,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,选择抗菌药物耐药菌株,抗生素选择性压力,反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份，用量25000吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用 在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生素30份，用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理,甲氧西林耐药金葡菌,万古霉素耐药肠球菌,非ICU患者 ICU患者,医院感染病原菌的耐药性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,3rd 头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌,氟
6、喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌,非ICU患者 ICU患者,医院感染病原菌的耐药性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,耐药菌所致ICU医院感染的发生率: 1999 vs 1994-98,病原菌 # 株数 % 增加* 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 2657 49% 3rd 头孢菌素耐药大肠埃希菌 1551 48% 甲氧西林耐药金葡菌 2546 40% 万古霉素耐药肠球菌 4744 40% 亚胺培南耐药假单胞菌 1839 20%,* 耐药菌株增加百分比,Source: National Nosocomial I
7、nfections Surveillance (NNIS) System,抗菌药物耐药性: 预防策略的关键,病原菌,敏感病原菌,预防感染,医院内肺炎 泌尿道感染 导管相关性血流感染 手术部位感染 。,有效的诊断和治疗一、针对病原体治疗 病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗,重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,社区感染医院感染社区感染并发医院感染,不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者),患者分组,% 不恰当治疗,17.1%,3
8、4.3%,45.2%,48 家临床微生物实验室药敏试验的准确性,病原菌 准确性 甲氧西林耐药金葡菌 100% 万古霉素耐药屎肠球菌 100% 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 100% 红霉素耐药肺炎链球菌 97% 碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌 75% 产超广谱内酰胺酶肺炎克雷伯菌 42%,Source: Steward CD, et al: Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;38:59-67,有效地诊断和治疗感染二、感染病专家和临床药学专家的参与可改善严重感染的预后,合理应用抗菌药物一、控制抗菌药物应用,改善抗菌药物应用的方法,教育临床医生 标准的抗菌药物订单 药品目录
9、限制 审批制度 药房替换或转换 各科室药物应用评估 (DUE) 交互式临床医生教育 实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式 计算机辅助医嘱录入系统,美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会关于预防医院抗菌药物耐药指导原则(1997) 优化抗生素应用的战略目标 经验性治疗和预防应用要选择最适宜的抗生素，按最佳疗程使用 通过教育和管理手段改进抗生素处方规范 建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响 制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则，对重要抗菌药物的应用提供指导,检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标 开发耐药快速检测和报告系统 开发能快速识别耐药倾向的系统 增加政策和操作程序的执
10、行力度，特别是洗手、屏障隔离和环境控制的措施 将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部分，为这些计划提供必要的资源 制订特殊的耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划,优化抗生素应用、降低和预防耐药的策略,合理使用所有抗生素 确定和执行需要禁用、控制或限制使用的抗生素种类或品种 抗生素轮换或循环使用(策略性换药或抗生素干预策略) 联合用药预防耐药性产生,Clin Infect Dis 1997; 25: 584,限制抗生素使用减少耐药菌的研究,研究者 国家 目标病原菌 措施 结果 Rahal等 美国 ESBLs-Kpne 全院限制CS ESBLs-KpneImp用量耐Im
11、p铜绿假单胞菌多产耐药GNB Giamarellou等 希腊 G-菌 限制CS、FQ 受限制AB 其他：教育 不受限AB耐药率 Climo等 美国 耐克林霉素 限制克林霉素 艰难梭菌腹泻艰难梭菌 克林霉素量克林霉素敏感性,Ann Intern Med 2001; 134: 298,Ann Intern Med 2001; 134: 298,抗生素轮换使用减少耐药菌的研究,研究者 国家 动机 措施 结果 Gerding等 美国 GNB耐GM GM和KM轮用， GNB对GM敏感性周期12-51月，持续10+年 Dominguez等 美国 粒细胞减少患者 4种抗生素轮换 抗生素药敏谱(-)，肠球耐万
12、古肠球菌 周期4-6月， 菌感染，粒细胞减多耐药GNB 持续19月 少患者此策略可以使用 Gruson等 法国 GNB对CAZ和 限制CAV和Cip VAP耐药GNB Cip 耐药率 据每月药敏资料， 不合理AB应用轮换使用不同药物作为经验性治疗,抗生素干预策略减少耐药的初步研究(1),报告者 耐药 临床 干预 结果 Rice, LB 耐头孢他啶 VA医院 哌拉西林/ 9月间耐药 等(1996) 肺炎爆发 三唑巴坦取代 率减少75% Quale, J 耐糖肽类， VA医院 减少头孢噻肟、 8月间粪肠球 等(1996) 粪肠球菌 克林、万古应用 菌耐药率降低传播 代之以哌拉西林 70%/三唑巴坦
13、和氨苄西林/舒巴坦,抗生素干预策略减少耐药的初步研究(2),报告者 耐药 临床 干预 结果 Kollef, MH 耐药GNB引起 SICU 环丙沙星取代 6月间GNB-VAP抗 等(1997) 医院感染传播 头孢他啶 生素耐药率降低78%(败血症，肺炎) Mebis, J 头孢他啶耐药的 血液科 头孢吡肟+阿 3年间肠杆菌属和枸 等(1998) 可诱导的肠杆菌 病房 米卡星取代头 椽酸杆菌耐药率减少传播 孢他啶 80%-100% Struelen, MJ 头孢他啶和环丙 ICU 头孢吡肟代 1年间肠杆菌耐药减 等(1998) 耐药产气肠杆菌 头孢他啶和 少75%， 产气肠杆菌传播 环丙 耐药减
14、少10倍,Clin Microb Infect 1999; 5:s21,抗生素应用与耐药存在因果关系的证据,抗生素用量的变化与耐药率的变化平行(有例外) 医院内菌株耐药率较社区获得菌株的耐药率高 医院感染暴发流行时， 耐药菌感染患者先期抗生素应用显著高于对照组 抗生素疗程越长，耐药寄殖菌的可能性越大,Shlaes et al. CID 1997; 25:584,Cunha认为 抗生素用量与耐药性仅部分相关。抗生素使用越多越容易引起耐药的概念并不完全 有些抗生素即使应用不多也容易耐药，如铜绿假单胞菌对CAZ和CIP耐药即是如此；相反，有些抗生素即使应用较广亦不易引起耐药，如铜绿假单胞菌对于美罗培
15、南和头孢吡肟（马斯平）即是 抗生素使用时间的长短与耐药率无关，如呋喃坦啶、多西环素。一般说一种抗生素广泛使用后两年内不发生耐药，以后即使长期广泛使用其耐药的可能性亦很少,Med Clin North Am 2000; 84: 1407 Drag of Today 1998; 34: 107,人群抗生素使用强度与选择耐药 的影响因素,Stuart Levy 提出选择耐药“阈值”理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同 抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。-高耐药可能性药物氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶 低(无)耐药可能性药物呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺
16、环素、头孢吡肟（马斯平）、美罗培南 结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细菌对特定药物的耐药水平,Ann Intern Med 2001; 134: 298 Med Clin North Am 2001; 85: 43,医疗机构预防抗菌药物耐药的策略,通用的健康交流策略 目的 使临床工作者/患者及其他人员认识到问题的严重性 增强医疗保健机构抗菌药物耐药性不断增高问题的意识 激发其产生兴趣并参与预防耐药性的干预计划,计算机辅助医嘱录入系统,依据当地资料制订计算机辅助决策系统 7年期间62,759例 患者接受抗菌药物治疗1988 1994 病例-综合指数 1.748
17、1 2.0520 医院病死率 3.65% 2.65% 每例患者抗生素费用 $122.66 $51.90 围术期抗生素给药时机恰当 40% 99.1%抗生素耐药性稳定 药物不良事件降低 30%,Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-90,合理应用抗菌药物二、用本单位细菌耐药情况指导临床抗菌药物使用,不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率,患者特征,耐药率%,旧金山总院 1996-1997,加强对多重耐药菌的监测,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐青
18、霉素肺炎链球菌（PRSP） 多重耐药的非发酵菌 。,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,合理应用抗菌药物三、排除污染和定植,解释血培养“阳性”结果,败血症: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,
19、合理应用抗菌药物四、加强特殊抗菌药物使用的管理,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,“特殊使用”的抗菌药物严格掌握临床应用指征，专家会诊同意，由具有高级职务医师处方,抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出,标准治疗组 试验治疗组 变量 (n=42)
20、 (n = 39) 方案 临床医生判断 环丙沙星 400mg (所有治疗; 18 种药物) (IV bid x 3 days) 疗程 3日 97% 28% 抗菌药物耐药 35% 15% 住院时间平均/中位数 14.7 / 9 days 9.4 / 4 days 病死率 (30日) 31% 13% 抗菌药物费用平均 /总计l $640 / $16,004 $259 / $6484,预防传播一、多重耐药细菌感染或定植者的隔离,预防和控制多重耐药菌的传播 隔离,标准预防 额外预防 接触隔离 飞沫隔离 空气隔离,标准预防的基本特点,认定病人的血液、体液、分泌物，排泄物均具有传染性，须进行隔离 既要防止
21、血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播 强调双向防护 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。,对确诊或可疑感染了多重耐药菌感染病人，在进行标准预预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。 1、病人的隔离 1）病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。 2）限制病人的活动范围。 3）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。,2、防护隔离 1）进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。 2）离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。 3）进入病室，从事可
22、能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。 隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。,预防传播二、手卫生无菌操作消毒灭菌,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,何时需要洗手,接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品和环境后 触摸自己的脸部前 离开病房、医院或诊室前 脱去手套后 接触病人前后如果没有明显的污染，可以酒精擦手液替代洗手,
