1、二级医院等级评审细则 -药 事管理部分国家中医药管理局北京中医药大学东直门医院 曹俊岭北京中医药大学东直门医院中医 药 服 务 功能（ 28页 ）北京中医药大学东直门医院中药药事管理部分5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（ 2分）查阅评审 前 3年相关 资 料。北京中医药大学东直门医院5.2中药房设置达到医院中药房基本标准 。 （ 24分 ）5.2.1设 有中 药饮 片 库房、中 药饮 片 调剂 室、中成药库 房、中成 药调剂 室、周转库 、中 药 煎 药 室 。注： 医院未 设 中 药饮 片 库 房的， 应 有具 备资质 的供 应 商
2、提供 饮 片 储 存服 务 ，并 签订质 量保 证协议 。北京中医药大学东直门医院5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（ 24分）5.2.2中 药 房 应 当 远 离各种 污染源，中 药饮 片 调剂 室、中成 药调剂 室、中 药 煎 药 室 应 配 备 有效的通 风 、除 尘 、防 积 水以及消防等 设 施。北京中医药大学东直门医院5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（ 24分）5.2.3中 药饮 片 调剂 室面 积 80平方米；中成 药调剂 室面 积 40平方米。中成 药调剂 室、中 药饮 片 调剂 室面 积应 当与医院的 规 模和 业务需求相适 应 。5.2.4中 药 房的 设备
3、（器具） 应 当与医院的规 模和 业务 需求相适 应 。注： 1考察 中成 药调剂 室、中 药饮 片 调剂 室面 积 是否与医院的 规 模和 业务 需求相适 应 ，可参考病人取 药 等候 时间 是否过长 ， 调 配是否及 时 ，每日 调 配工作量是否 过 大等来 进 行判定2 中 药 房 的 设备 （器具）包括中 药储 存 设备 （器具）、中 药饮 片 调剂设备 （器具）、中成 药调剂设备 （器具）、中 药 煎煮 设备 （器具）、 临 方炮制 设备 （器具）。北京中医药大学东直门医院5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（ 24分 ）5.2.5中 药 房人 员 配 备 与医院的 规 模和 业
4、务 相适 应 。5.2.6中 药 房主任或副主任中，应 当 有 主管 中 药师 以上 专业 技 术职务 任 职资 格的人 员 。北京中医药大学东直门医院5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（ 24分 ）5.2.7中 药饮 片 质 量 验 收 负责 人 应为具有中 级 以上 专业 技 术职务 任 职 资 格 或 中药 饮 片 鉴别经验 的人 员 或具有丰富中 药饮 片 鉴别经验 的老 药 工 ； 中 药 饮 片 调剂 复核人 员应 具有主管中 药师 以上 专业 技 术职务 任 职 资 格 ； 小 包装 饮 片的复核人 员应 具有中 药师 以上 专业 技 术职务 任 职 资 格 ；查阅 本年度
5、人事档案及相关 证 明 资料。北京中医药大学东直门医院v煎 药 室 负责 人 应 具有中 药师 以上 专业 技术职务 任 职资 格 ；v煎 药 人 员应为 中 药学 专业 人 员 或 经 培 训取得相 应资 格的人 员。v 注： 煎 药 人 员经 培 训 取得相 应资 格是指 经过 中医 药管理部 门 、学 术团 体或医院等部 门 培 训 后取得相 应资 格。北京中医药大学东直门医院5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（ 24分 ）5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。查阅审查前 2年相关资料。北京中医药大学东直门医院5.3严格执行中药饮片管理规范。（ 18分）
6、 5.3.1建立中 药饮 片采 购 制度 ， 采 购 程序 符合 相关 规 定，供 应 商 资质齐 全并 对 其定期 评 估。查阅 相关 资料（如供 应 商资质 档案、中药 入 库 清 单 、评 估 记录 等）。5.3.2中 药饮 片 验 收制度健全并落 实 到位， 记录 完整。查阅 上年度中 药饮 片采 购质 量管理制度及进货质 量 验 收记录 。北京中医药大学东直门医院5.3严格执行中药饮片管理规范。（ 18分）5.3.3中 药饮 片 储 存管理规 范，有保 证质 量的管理制度和 设 施条件，做到定期养护 。查阅 相关 资料，并 实 地考查 。5.3.4毒性中 药饮 片、按麻醉 药 品管理
7、的中 药饮 片管理符合国家的相关法律法规 。查阅 相关 资料， 实 地考 查 ，并抽 查 10张 毒性中 药饮 片、按麻醉 药 品管理的中 药饮 片 处 方。北京中医药大学东直门医院5.3严格执行中药饮片管理规范。（ 18分）5.3.5建立中 药饮 片处 方 调剂 制度和操作 规范， 严 格 处 方的 审 核和调剂 复核， 调剂 复核率100%，每 剂 重量 误差 应 在 5%以内。查阅 相关资 料， 实 地考 查 ，并抽查 1日中 药饮 片 处 方和调剂 后的中药饮 片 处 方20剂 。北京中医药大学东直门医院5.4按要求积极使用小包装中药饮片。 （ 5分 ）查阅 相关 资 料， 实地考 查
8、 ，并随机抽 查评审 前 1个月的 处方 。小包装中 药饮 片少于 300种，不得分；未 使用，扣 3分北京中医药大学东直门医院5.5严格执行医疗机构中药煎药室管理规范 。（15分）5.5.1有与本 单 位 实际 情况相适 应 的煎 药 室工作制度和相关 设备 的 标 准化操作程序， 严 格煎 药 的 质 量控制、监测 工作。查阅 相关 资料。注： 质 量控制 、 监测 工作是指 药剂 科 负责 人 应 当定期（每季度至少一次）对 煎 药 工作 质 量 进 行 评 估、 检查 ，征求医 护 人 员 和住院病人意 见 ，并建立质 量控制、 监测 档案 。北京中医药大学东直门医院5.5严格执行医疗
9、机构中药煎药室管理规范 。（ 15分）5.5.2煎 药 室布局合理，配 备 完善的煎 药设备设 施和 辅 助用具，流程合理。查阅相关 资料。注： 布局 合理是指煎 药 室的房屋和面 积应当根据本医 疗 机构的 规 模和煎 药 量合理配置。工作区和生活区 应 当分开，工作区内 应当 设 有 储 藏（ 药 ）、前 处 理、煎煮、清洗等功能区域。北京中医药大学东直门医院5.5严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（ 15分）5.5.3煎 药 室 应 当定期消毒。煎 药设备设施、容器使用前 应 确保清 洁 ，有清 洁规 程和每日清 洁记录 。查阅 相关 资 料。北京中医药大学东直门医院5.5严格执行医疗
10、机构中药煎药室管理规范 。（ 16分 ）5.5.4煎 药 室面 积 与本 单 位的 业务规 模（煎 药 工作量）相适 应 。5.5.5煎 药 操作 记录 完整，操作方法符合要求。待煎 药 物先行浸泡 时间 不少于 30分 钟 ，每 剂药 一般煎煮2次，煎煮 时间 根据方 剂 的功能主治和 药 物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。注： 2009年 4月份之后 购买 的煎 药 机必 须达到二煎、先煎后下等要求。北京中医药大学东直门医院5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 。（ 5分）现场 抽 查 10种中药饮 片的 调剂给 付（查阅 相关 资 料， 现场访
11、谈 医 师 和 药 房人 员）。北京中医药大学东直门医院5.7临床药师 参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（ 10分）5.7.1医院配 备 有 从事临 床 药 学工作的 药师 ，提供中 药 咨 询 服 务 ，促 进 中药 合理使用。查阅 相关 资料，并 实 地考查 。5.7.2建立中 药 安全性监测 管理和中 药 不良反 应事件 报 告制度，按 规 定 报告中 药 不良反 应 。查阅 相关 资料并抽 查 3份病历 。北京中医药大学东直门医院5.7临床药师 参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（ 10分）5.7.3定期开展中 药处方 评 价工作， 规 范 处 方（用药 医嘱）开具、 审 核
12、、 调配、核 发 、用 药 指 导 等行为 。查 看 评审前 3年相关 资料。5.7.4对 患者开展中 药及中 药 合理用 药 知 识 宣 传与教育。查 看 评审前 3年相关 资料。北京中医药大学东直门医院综合服务能力部分（ 63页）北京中医药大学东直门医院4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 （10分 ）4.1.1有 药 品采 购 供 应 管理制度与流程，有固定的供药 渠道，由 药 学部 门统 一采购 供 应 。 列入 “药 品 处 方集”和 “基本用 药 目 录 ”中的 药品有适宜的 储备 。查阅 相关 资料（如供 应 商资质 档案、 药品入 库 清 单 等） 。北京中医药
13、大学东直门医院4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 （ 10分）4.1.2有 药 品效期管理相关制度与 处 理流程；有高危 药 品目 录 ，各 环节贮 存的高危 药 品 设 置有 统 一警示 标 志。 药 品名称、外 观或外包装相似的 药 品分开放置，并作明确 标 示。查阅 相关 资料，并 实 地考查 。北京中医药大学东直门医院4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 （ 10分 ）4.1.3执 行 “特殊管理 药 品”管理的有关 规 定 ,制定相 应的麻醉 药 品、精神 药 品、放射性 药 品、医用毒性 药 品等 “特殊管理 药 品 ”管理制度，安全 设 施到位。
14、查阅 上年度相关资 料。北京中医药大学东直门医院4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 （ 10分）4.1.4有存放于急 诊 科、病房急救室（ 车 ）、手 术 室及各 诊疗 科室的急救等 备 用药 品管理和使用的制度与 领用、 补 充流程，并落 实 到位。查阅 相关 资 料，并抽 查 3个科室（含急 诊科、手 术 室）。北京中医药大学东直门医院4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 （ 12分 ）4.1.5有病房不需要使用的 药 品定期 办 理退 药的相关 规 定， 对 退 药进行有效管理，确保 质 量并有 记录 。查阅 上年度相关资 料。北京中医药大学东直门医院4
15、.2执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。 （ 8分 ）4.2.1医 师处 方 签 名或 签章式 样应 留 样备 案，医 师 在处 方和用 药 医嘱中的 签 字或 签章与留 样 一致。查阅 相关 资 料，并抽 查 上年度 处方 10张 。4.2.2医 师 按 “医院基本用药 供 应 目 录 ”开具 处 方， 药 品品 规 和 药 品生 产 企 业 与 “医院基本用 药 供 应 目 录 ”一致。 处方 书 写 规 范完整，开具 处 方全部使用 规 定的 药 品通用名称、新活性化合物的 专 利 药 品名称和复方制 剂药 品名称。 处 方用量和麻醉、精神等特殊 药 品开具符合 规 定。抽 查
16、 近 1年 50张 西 药处 方（含麻、精 药 品 处 方20张 ），并抽 查 3份使用麻醉 药 的 门诊 病 历 。北京中医药大学东直门医院4.2执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。（ 8分 ）4.2.3按照医院处 方点 评 管理 规 范（试 行）的要求制定医院 处 方点 评 制度，组织 健全， 责 任明确，有 处 方点 评实 施 细则 和 执 行 记录 。定期对 西 药处 方和病 历进行点 评 ， 发 布 结 果，对 不合理 处 方 进 行干预 。查阅 上年度相关 资 料。北京中医药大学东直门医院4.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 （ 11分） 4.3.1药 事管理 组织 下 设 抗菌 药 物管理小 组，人 员结 构合理、 职责 明确。 对 医 务 人 员进 行抗菌药 物合理 应 用培 训 及考核。查阅 相关 资料。4.3.2医院将 临 床科室抗菌 药 物合理用 药 情况纳 入医 疗质 量管理考核 指标 ， 实 行 奖惩 管理 。
