1、第 九 篇 理化因素所致疾病 第二章 第二节一，有 机磷杀虫药中 毒潍坊市中医院 急诊科 李静静 目 的要求：熟练掌握急性有机磷农药中毒相关知 识 重点：急性有机磷农药中毒 的诊断与治疗 n 掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗n 掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及使用，阿托品化的表现n 了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用讲授目的和要求讲授主要内容概述病因中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗1.有机磷杀虫药中毒概况：n 有机磷农药中毒占急诊中毒的 49.1%，居各种中毒之首n 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%n 国外经验表明 ,推广急性有机磷
2、农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施概 述病 因使用性中毒生活性中毒生产性中毒毒物的吸收和代谢迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强对硫磷 对氧磷（ 300）内吸磷 亚砜（ 5）敌百虫 敌敌畏吸收后 6 12小时血中浓度达高峰24H通过肾由尿排泄48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney中毒机制体内胆碱酯酶的分布和作用胆碱酯酶（体内）真性 假性 乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质红细胞 血浆、肝、交感神经节 肠黏膜下层、运动终板
3、腺体中 水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱（难水解乙酰胆碱）有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶有机磷杀虫药+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻胆碱能神经先兴奋后抑制毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状神经末梢恢复快（第二天）RBC恢复慢（数月）慢性中毒 ChE活力低而症状轻l乙酰胆碱，是一种 神经递质 。在组织内迅速被 胆碱酯酶 破坏。l乙酰胆碱能特异性地作用于各类胆碱受体，但其作用广泛，选择性不高。l在神经细胞中，乙酰胆碱是由 胆碱 和乙酰辅酶 A在胆碱乙酰移位酶（胆碱乙酰化酶）的催化作用下合成的。l被胆碱酯酶破坏后分解为 胆碱和乙酸 。胆碱是卵磷脂和鞘磷脂的重要组成部分，促进脂
4、肪与胆固醇的利用；制造帮助记忆的化学物质。胆碱乳化胆固醇，避免胆固醇积蓄在动脉壁或胆囊中。l体内乙酰胆碱含量与 阿尔兹海默病 （老年痴呆症）相关。乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图中毒机制中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡临床表现n 急性中毒 -胆 碱能危象 ：1.毒蕈碱样症状 （ muscarinic symptoms)2.烟碱样症状 (nicotinic symptoms)3.中枢神经系统症状4.局部损害n 迟发性多发神经病 (delayed polyneuropath
5、y)n 中间型综合征 （ intermediate syndrome)胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱 (M）型受体 M1 腺 体 ， 胃黏膜 （ 腺体分泌增加平滑肌痉挛括约肌松弛 ）M2 心 脏、中枢和外周神经元突触前膜M3 腺 体、平滑肌、脑烟碱（ N）型受 体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中 枢神经（ 肌纤维颤动全身肌强直痉挛）N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突触后膜副交感神经副交感神经 交感神经交感神经 运动神经系统运动神经系统自主神经系统自主神经系统ACHACH+瞳孔瞳孔-心率心率+外分泌腺外分泌腺+胃肠平滑肌胃肠平滑肌+支气管平滑
6、肌支气管平滑肌ACHACH+汗腺汗腺-部分血管部分血管ACH肾上腺肾上腺ACHE NE-瞳孔瞳孔+心率心率-胃肠平滑肌胃肠平滑肌-支气管平滑肌支气管平滑肌+大多数血管大多数血管运动神经运动神经ACH骨骼肌骨骼肌1.毒蕈碱样症状n 1.毒覃碱样症状 (muscarinic signs)又称 M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。n 平滑肌痉挛表现 :瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻 ;心率减慢；n 括约肌松弛表现 :大小便失禁 ;n 腺体分泌增加表现 :大汗、流泪和流涎 ;n 气道分泌物明显增多 :表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性罗音，严重者发生肺水
7、肿或呼吸衰竭死亡。2.烟碱样症状（ N样症状）n 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积 横纹肌纤维束颤动 （面、眼睑、舌、四肢）、甚至 全身肌肉强直性痉挛，全身性紧束和压迫感；亦可出现肌力减退或瘫痪：呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止；n 乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。肌平滑肌骨骼肌 心肌3.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。4.局部损害n 有些 OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎 ;n 污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小 。l 毒蕈碱样症状 （
8、M样症状，副交感神经末梢过度兴奋）： 平滑肌痉挛、 括约肌松弛、 腺体分泌增加l 烟碱样症状 （ N样症状）： 肌纤维颤动、全身肌强制性痉挛、呼吸衰竭 重点中间型综合征n 与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经 -肌肉接头处突触后功能有关；n 常发生在急性中毒后 1-4天或复能剂用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前；n 表现为颈屈肌、第 、 、 、 对脑神经支配肌、四肢近端肌无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡；n 通常 4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡；n 全血或红细胞 ChE活性在 3000以下，高频重
9、复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。迟发性多发性神经病n 多在急性中毒症状消失后 2-3周发生n 出现感觉、运动型多发性神经病变表现n 主要累及肢体末端 ,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩n 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关n 全血或红细胞 ChE活性正常 ;神经一肌电图检查提示神经源性损害。实验室检查n 全血胆碱脂酶活力测定 （ ChE）（正常值 100%）n 血 ChE活力是诊断 OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。对长期 OPI接触者，血 ChE活力可作为慢性中毒监测指标。轻度中毒： 50% 70%中度中毒： 30% 50%重度中毒： 30%以下
10、n 毒物分析 ：呕吐物、首次洗胃液n 尿 中有机磷代谢产物的测定 :n 对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为 对硝基酚 .n 敌百虫代谢为 三氯乙醇 。诊断与鉴别诊断n 毒物接触史 ：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史n 典型的症状、体征 ：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等n 实验室检查 ：全血胆碱酯酶活力测定n 除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与 拟除虫菊酯类中毒 及 杀虫脒 中毒鉴别了解有无其它杀虫剂混合中毒中毒程度的判定目的 -决定解毒剂的首次剂量n 轻度中毒： 以 M样症状为主，ChE活性 70% 50%n 中度中毒： M样症状加重，出现 N样症状，ChE活性 50% 30%n 重度中毒 ： 除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性 30%治 疗n 1.清除毒物 ， 撤离现场n 2.紧急复苏n 3.解 毒 药 ： 早期、足量、联合、重复（ 1）胆碱酯酶复能药（ 2）抗胆碱药n 4.对 症处 理 ， 血液净化治疗n 5.中间综合征， 中毒后 1-4天，呼吸机紧急处理n 重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧n 脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素n 心脏骤停时：心肺复苏术n 肺水肿：用阿托品，不用氨茶碱和吗啡
