1、小儿液体疗法 Infantile Liquid Therapy,中山大学附属一院急诊科 曾爱红,小 儿 液体疗法 Infantile Liquid Therapy,概述 Summary,小儿体液平衡的特点Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,水电解质和酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte, & Acid-base balance,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid The
2、rapy,目的要求 Objective,掌握 小儿体液平衡的特点Realized: Characteristic of Infantile Body Fluid Balance 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理Be familiar with: Pathophysiology of Infantile Fluid, Electrolyte & Acid-base Imbalance 了解 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现Mastered: Clinical menifestations of Infantile Disturbances of Water, Electrolyte &
3、Acid-base Balance 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用Be familiar with :Common Solution Component of Liquid Therapy 掌握小儿腹泻的液体疗法Mastered: Liquid Therapy of Infantile Diarrhea,概述 Summary,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临
4、床中极为常见。,小儿体液平衡的特点,一 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的）,不同年龄组体液分布比例,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,二 体液的电解质组成 Electrolyte composition of body fluid细胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 钙
5、 Mg 2+ Cl-，HCO3 - 蛋白质 Protein细胞内液 ICF: K + 、钙 Mg 2+ 、Na+ 、 HPO4 2-、蛋白质 Protein HCO3 - Cl-,三 水代谢的特点 Water metabolism 1. 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。婴儿对缺水的耐受力差，易致脱水2、每日排出的水量包括：不显性失水；汗液的排出；大便中的水分；尿液，并与成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1，则多消耗0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关； 3、小儿每日
6、保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育； 4、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg) 1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90,一 脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失,水电解质酸碱平衡紊乱,脱水程度：指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇
7、粘膜和尿量等来估计脱水程度。（具体见下表）,水电解质酸碱平衡紊乱,Assessment of a child with dehydration,水电解质酸碱平衡紊乱,(一 ) 脱水程度,Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,A. Degree of dehydration,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,水电解质酸碱平衡紊乱,脱水性质：是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗性脱水（少见）。,水电解质酸碱平衡紊乱,(二) 脱水性质,Disturbances of W
8、ater, Electrolyte & Acid-base Balance,B. Property of dehydration,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水电解质损失与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,脱水性质,等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+ 130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液
9、无变化；,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,脱水性质,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水性质,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环
10、障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,二 代谢性酸中毒 Metabolic
11、 acidosis （一）发生原因 Pathogeny 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） The lose of large amount of basic substances（gastrointestinal tract, kidneys） 2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） Too much Acid metabolite （hungriness, diabetes, renal failure, hypoxia） 3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）Too much acid substanc
12、e intake （long time to take calcium chloride, ammonium chloride, amino acid etc.）,呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒-临床症状:,PH值: 7.357.45 CO2CP: 1827mmol/L (4060 Vol%) BE: 3mmol/L,正常值：,（二） 分度 Degree 轻度 Mild HCO3- 1813 mmol / L 中度 Moderate HCO3- 139 mmol / L 重度 Severe HCO3- 9 mmol / L,水电解质酸碱平衡紊乱 Dis
13、turbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,轻度：CO2CP：1318mmol/L症状不明显。 中度：CO2CP：913mmol/L呼吸快，唇樱红，精神萎糜。 重度：CO2CP：9mmol/L更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,三 低钾血症 Hypokalemia （一） 病因 Pathogeny 1. 摄入不足 Lack of intake 2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）Los
14、s of kalium from kidneys or gastrointestinal tract 3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当） Burn, dialysis etc. 4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）Abnormal kalium distribution inside or outside cells（alkalosis, insulin therapy、periodic anesthesia）,（二） 临床表现 Clinical menifetation 1. 神经精神萎靡 Nervous system depressed 2. 肌肉 骨骼肌四肢肌乏
15、力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,3. 心脏 心率，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心电图，出现U波，UT，T波增宽、低平、倒置,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,4. 肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生
16、低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,一 非电解质溶液 Nonelectrolyte solution5、10 glucose二 电解质溶液 Electrolyte solution0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl三 混合溶液 Mixed solutions,常用液体,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therap
17、y,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的：,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,液体疗法的原则,补液原则: 三 定: 定量, 定性, 定速 三观察: 尿 量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复),口服补液:(oral rehydration salt，ORS) 适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症: 1.中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 休克、心肾
18、功能不全或其他严重并发症者 3. 新生儿。,口服补液盐（ORS）1967年: ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5gKCl 1.5g葡萄糖 20.0g 加水到1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。 应用时一般需要稀释。,1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点：
19、渗透压接近血浆.Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS缺点：液体张力较高（2/3张）.不能作为维持液补充.对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释).,家庭简易配制,口服盐溶液：1. 米汤500ml+细盐1.75g2. 炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟) 糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,新一代改良ORS(口服补液盐III ),通过对原ORS配方进行调整从而降低渗透压。新配方的口服补液盐由于含有较少的葡萄糖和钠，其渗透压由原方的311 mOsm/l降低到
20、245mOsm/l，其较低浓度可使溶液在小肠迅速吸收，减少静脉输液的必要性，使非霍乱急性腹泻的患者易于治疗且无需住院，这就使口服补液盐III有了更大的推广空间 . 2009年4月14日，国内独家生产的新药口服补液盐经国家食品药品监督管理局批准上市,其组份为： 每袋含氯化钠0.65克，枸橼酸钠0.725克，氯化钾0.375克，无水葡萄糖3.375克。 临用前，将一袋量溶解于250ml温开水中，随时口服,ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量:轻度脱水5080ml/kg， 中度脱水80100ml/kg。 在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100120ml/kg补给。,继续损
21、失量:根据实际损失补给。ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、见惊补钙)。 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复),静脉补液,静脉补液:,累积损失量: 从发病到开始治疗时的体液丢失量。继续损失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢 失量。生理需要量：为每日
22、共同需要量。 因生病,仅补 每日基础代谢需要量即可。,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,一 定量 Volume,二 定性 Quality,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,三 定速 Speed,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,四 休克扩容 Shock volume expansion，定量、定性、定速,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,注：总量不超过300ml Total volume
23、300ml,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量:,生理需要量: 禁食情况下,热量,液量,基础代谢: 50-60卡kgd,每代谢100kcal能量需100-150ml水 约6080mlkgd。,电解质,Na+、K+ 、Cl: 2-3mmol/100卡.d,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,生理
24、需要量:,五 代谢性酸中毒的治疗 Treatment of metabolic acidosis 轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。Mild or moderate metabolic acidosis metabolic acidosis: No special treatment 重度代谢性酸中毒 Severe metabolic acidosis：1.4%NaHCO3 4ml/kg， HCO3- level can increase about 1 mmol.,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,纠正酸中毒,轻度酸中毒如已用2:1或3:2
25、:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml): 碱性溶液mmol数=(-BE)0.3体重(kg)5%NaCO3 1ml = 0.6 mmol故 : 需补5%NaCO3(ml) = (-BE)0.5体重(kg)或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 3.5ml/kg)可提高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,六 低钾血症的治疗 Treatment of hypokalemia见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ），每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。Supply kalium after u
26、rination (urination 6 hours of preadmission,bladder percussingdull note) Kalium supplement concentration: 0.20.3(0.3)Venoclysis period of total Kalium supplement per day 8 hours,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,纠正低钾：原则为四不宜不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/k
27、g/d)，重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,纠正低钾： 原则为四不宜浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。速度不宜过快:慢滴，忌推.一般静脉补钾要持续46天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 2补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。 3补充维生素B1:,其他处理,总结第1天静脉补液,总量：包括累积损失、继续损失和生理需要
28、。 定输液总量(定量) : 第1天补液总量:轻度脱水为90120ml/kg， 中度脱水为120150ml/kg， 重度脱水为150180ml/kg。先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定取舍。,定输液种类(定性): 原则为先盐后糖。低渗性脱水: 2/3张液，等渗性脱水: 1/2张液，高渗性脱水: 1/31/5张液。若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.,原则:先快后慢。 补液总量的1/2在头812小时内补完，速度约为812ml/kg/hr。重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或1.4碳酸氢钠, 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。 扩容所用的液体和电解质
29、包括在头812小时的补液内。余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,定输液速度(定速):,对低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0 mmol/L为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。,注意：,第2天及以后的补液,脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算补充。 需根据病情轻重估计脱水情况来决定补液量，继续损失明显者:一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于1224小时内均匀输入。 脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,婴儿腹泻静脉补液法,在静脉补液的实施过程
30、中需做到:三 定:定量、定性、定速 三 先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两 补:见尿补钾、见惊补钙 一注意:注意病情变化,随时调整补液方案。,第一天的补液方法,重度脱水的补液,重度脱水伴明显循环障碍(扩容): 2:1等张含钠液 (2份NS+1份1.4%NaHCO3) 或1.4%NaHCO3 (伴重度酸中毒时) 20ml/kg, 3060分钟内快速输入.继续补液:按上述补液方法继续补液。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。 T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷
31、，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。 诊断？检查？治疗（液体疗法）？,病例:,病例:,1岁腹泻患儿,体重10kg.检查:粪常规:镜检:未见细胞.血(mmol/L)Na125, CO2CP 11, K3.0诊断:婴儿腹泻.重度低渗性脱水.代谢性酸中毒(中度).低钾血症.治疗: 第1天的补液方案。,小儿腹泻液体疗法,病案分析患儿，男，9个月，因腹泻2天于98年8月10日入院。2天前因吃未煮豆腐花后出现排黄色蛋花汤样大便，量多，无红白冻子，无里急后重，每日排便1015次，入院前6小时排便一次，量少，尿黄。体查：T38C，R32次/分，P120次/分，烦躁不安，体查不合作，前稳囟1.51.5cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（），心率120次/分，率齐，心音稍钝，双肺（），腹稍隆起，腹软，肝肋下1.5cm未扪及，肠鸣音1012次/分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。,谢谢!,
