1、（ 校 名 全 銜 ）台北縣 教 師 資 格 複 檢 申 請 表（ 本 表 適 用 高 級 中 等 以 下 學 校 及 幼 稚 園 教 師 資 格 檢 定 及 教 育 實 習 辦 法 第 32條 ）編號: 本表請以 A4 淺粉紅紙影印 申請日期： 年 月 日身分證字號申請人姓 名 （簽章） 出生年月日 年 月 日 戶 籍 地 址 縣市代 碼通 訊 地 址 聯絡 電話一吋照片電腦建檔項目 檢 定 代 碼 登錄師 資 培 育 機 構（ 4）AA01普通職業 1.中 等 學 校 教 師 2.國 民 小 學 教 師 3.幼 稚 園 教 師檢定科目 _科（ 中 等 學 校 教 師 須填 ） 師 資 培
2、育 來 源（ 1）4教 育 階 段 類 別（ 1）特 殊 教 育 類 組（ 3）檢 及定 類階 科段 別特教教師 4.特 教 學 前 階 段 身 心 障 礙 組 5.特 教 國 小 階 段 身 心 障 礙 組 6.特 教 中 學 階 段 身 心 障 礙 組 7.特 教 學 前 階 段 資 賦 優 異 組 8.特 教 國 小 階 段 資 賦 優 異 組 9.特 教 中 學 階 段 資 賦 優 異 組檢 定 科 目 （ 4）持有證書類別教育階段（類科別） 發證機關 證件年月字號 審查項目勾選學 校初 審教育局複 審實習證書 _年_月_日 字第_號登記檢定情形_年_月_日字第_號實 習 教 師證 之
3、 階 段（ 科 類 ） 別與 申 請 表相 符 。服 務 學 校 任 教 科 別 起訖期間 證件年月字號自_年_月至_年_月_年_月_日字第_號自_年_月至_年_月_年_月_日字第_號曾任 自_年_月至_年_月_年_月_日字第_號折抵實習之相關經歷現職自_年_月至_年_月_年_月_日字第_號*服 務 證 明等 文 件 與左 列 年 資相 符 。*折 抵 年 資之 階 段（ 科 類 ）別 與 申 請表 相 符 。*服 務 證 明加 註 服務 成 績 優 良 。折 抵 教育 實 習年 資 二 年自 _年 _月 _日 至 _年 _月 _日自 _年 _月 _日 至 _年 _月 _日自 _年 _月 _日
4、 至 _年 _月 _日符合檢定辦法第32 條第_款資格折抵教育實習折 抵 年 資 與資 格 均 符 合規 定 。檢附證件(共_頁) 1.申請表乙份（一吋照片五張，一張貼於申請表上） 2.身分證正、反影本乙份（影印於同一面紙上） 。 3.實習（試用、特殊偏遠地區）教師證書影本 4-1.聘書（約）或派令影本。 4-2 服務（或離職）證明書影本（加註服務成績優良） 4-3 敘薪通知影本或公開徵選證明書（私立學校須檢附） 5. 其他： _（請註明）（以上所附證件影本請均以 A4 紙張影印）證 件 齊 全 且依 序 裝 訂 ，影 本 部 份 均加 蓋 查 核 章 。* 學 校 初 審 ： 資 格 符 合 者 打 勾 ，並 於 初 審 欄 位 蓋 審 查 人 員 職 名章 。複檢審查結果 教師資格檢定委員會 學校核章處發證日期 _年_月_日 委 員 會 章 戳 執 行 秘 書 承 辦 人 校 （ 園 ） 長 教 務 主 任 人 事 主 任合格 發證字號 字 第 _號備註 填表說明：粗線內之欄位由審查單位勾選蓋章，其餘部分由申請人自行填寫。 重要訊息：證件正本由學校負責查核，確認無誤後，並於影本上加蓋查核章，方得送件。
