1、1建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算（万元） 其中：职业卫生投资 万元实际总投资（万元） 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码报告编制单位 审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案 审核时间 审核批准或备案文号职业病危害类别 轻微 一般 严重设计单位 审查机关严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别 备案 验收职工总人数 男 女职业病危害接触人数上岗前体检人
2、数体检合格人数 培训单位职业健康检查职业禁忌证人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程 有 无3职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业病危害事故应急救援预案 有 无申报材料： 1、申请建 设项目职业 病防护设施竣工验收（备案）的公函 （2 份） 2、建设项 目职业病防 护设施竣工验收（备案）申 请书 （2 份） 3、建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2 份） 4、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1 份） 5、建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1 份） 6、建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1 份） 7、职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1 份） 8、委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份）主管部门意见：主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日
