1、 临 床 论 著 打 印 个 体 化 定 位 导 板 在 颅 内 幕 上 浅 表 病 变定 位 中 的 应 用：前 瞻 性 随 机 对 照 研 究邱 俊 易 勇 张 朝 贵 曹 鑫 意 王 瀚 江 竟 成（宜 宾 市 第 二 人 民 医 院 四 川 大 学 华 西 医 院 宜 宾 医 院 重 症 医 学 科，宜 宾）【摘 要】目 的 评 估 打 印 个 体 化 定 位 导 板 在 幕 上 浅 表 病 变 定 位 中 的 准 确 性。方 法 采 用 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究，将 年 月 年 月 我 院 例 手 术 治 疗 颅 内 幕 上 浅 表 病 变 按 信 封 法 随 机 分 为
2、打 印 组（例）和 导 航 组（例）。打 印 组 术 前 使 用 经 过 软 件 设 计 后 打 印 出 的 个 体 化 定 位 导 板 定 位 并 设 计 手 术 切 口，导 航 组 术 前 采 用 神 经 导 航系 统 定 位 并 设 计 手 术 切 口。比 较 组 术 前 定 位 时 间、术 中 病 变 显 露 程 度、术 后 病 变 切 除 情 况 以 及 手 术 费 用。结 果 打 印组 定 位 时 间（），明 显 短 于 导 航 组 定 位 时 间（）（，）；打 印 组 手 术 费 用（）元，明 显少于 导 航 组（.）元（，）。组 在 术 中 病 变 暴 露、切 除 程 度 差
3、异 无 统 计 学 意 义（均.）。结论 个 性 化 定 位导 板在幕上浅 表病变 中 定位 迅速，准 确度 媲美 导 航，费 用低 廉，值得 在临 床 中推 广和 应 用。【关 键 词】打 印；定 位 导 板；神 经 导 航文 献 标 识：文 章 编 号：（）：，：，：【】（）（），（）（），（）（），（），【】；中 国 微 创 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，基 金 项 目：宜 宾 市 卫 健 委 科 研 项 目（）通 讯 作 者，：神 经 外 科 随 着 显 微 神 经 外 科 的 发 展，神 经 导 航 技 术 逐 渐应 用 于 手 术 中，辅 助 术 前 准 确 定 位 病
4、灶，但 神 经 导 航系 统 价 格 昂 贵，大 部 分 基 层 医 院 无 法 配 备。因 此，寻找 一 种 投 入 成 本 低，使 用 便 捷，定 位 准 确 的 方 法 来 替代 神 经 导 航 也 很 有 必 要。打 印 技 术 近 年 来 在 医学 领 域 发 展 迅 速，因 其 能 够 重 现 病 变 及 其 周 围的 正 常 结 构，常 用 于 手 术 入 路 的 规 划 设 计，在 神 经 外科 主 要 用 于 制 作 颅 骨 修 补 的 材 料、穿 刺 导 板、教 学 模型 以 及 规 划 手 术 等，应 用 在 神 经 外 科 术 前 定 位方 面 上 的 研 究 相 对
5、较 少。我 院 年 引 进 相 关 技术 和 打 印 设 备，主 要 用 于 术 前 规 划 和 定 位，积 累 了 一定 的 经 验，报 道 如 下。临 床 资 料 与 方 法 一 般 资 料本 研 究 为 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究，通 过 宜 宾 市 第二 人 民 医 院 医 学 伦 理 委 员 会 审 批（）。手 术 前 对 病 人 讲 明 参 加 本 研 究 的 目 的、意 义 及 可 能出 现 的 风 险，病 人 表 示 愿 意 参 加 本 研 究，签 署 知 情 同意 书。病 例 选 择 标 准：术 前 影 像 学 提 示 颅 内 幕 上浅 表 病 变；单 发 病 灶；患
6、 者 选 择 开 颅 手 术。排 除标 准：有 手 术 禁 忌 导 致 无 法 手 术；肿 瘤 卒 中 需 要行 急 诊 手 术。筛 选 年 月 年 月 因 颅内 幕 上 浅 表 病 变 需 要 手 术 治 疗 的 患 者，使 用 统 计 网（）组 率 比 较 的 优 效 性 检 验，得 出最 小 样 本 量 为 例。本 研 究 例，男 例，女 例。年 龄 岁，平 均 岁。体 检 发 现 颅内 病 变 例，头 昏 例，头 痛 例，肢 体 活 动 障 碍 例，言 语 障 碍 例，癫 痫 发 作 例。术 前 头 颅 提 示 病 变 位 于 左 侧 大 脑 半 球 例，右 侧 大 脑 半 球 例；病
7、 变 最 大 直 径，平 均。例 合 并 原 发 性 高 血 压、冠 心 病、糖 尿 病 等，术 前均 控 制 良 好，满 足 手 术 条 件。例 采 用 信 封 法 随机 分 为 打 印 组 和 导 航 组，每 组 例。组 一 般资 料 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（），有 可 比性，见 表。表 组 一 般 资 料 比 较（，）组 别 年 龄（岁）性 别男 女病 变 大 小（）症 状 病 变 部 位合 并 症 分 级体 检 头 昏 头 痛肢 体 活动 障 碍言 语障 碍癫 痫 左 侧 右 侧 导 航 组 打 印 组（）值 值 方 法 定 位 导 板 制 作 数 据 采 集：所 有
8、患 者 均 在术 前 采 用 美 国（）进 行 扫 描，扫 描 序 列 包 括 平 扫 和 增 强 的 序 列（回 波时 间 为，重 复 时 间 为，矩 阵 为，视 场，层 厚 为）；排螺 旋（美 国 公 司）进 行 扫 描，包 括 平扫（螺 距：，管 电 压，动 态 毫 安，层 厚.）。数 据 配 准：将 采 集 到 的 影 像 数 据 以 格 式 导 出 工 作 站，并 导 入 到 里 的 进 行 多 序 列 的 配 准。三 维 重建 及 导 板 打 印：将 配 准 后 的 各 序 列 数 据 导 入 软 件，首 先 使 用 对 增 强 的 序 列 对 肿 瘤 进 行 建 模，然 后 使
9、用 进 行 头 颅 三 维 渲 染 建 模，并 将 其 调 整 到 手术 体 位，随 后 微 调 角 度 并 将 肿 瘤 在 体 表 投 影 最 大 化，最 后 使 用 模 块 利 用 薄 层 平 扫 进行 导 板 设 计、裁 剪，原 则 上 保 留 眉 弓、鼻 根 及 部 分 鼻梁 等 骨 性 结 构 作 为 定 位 支 撑，最 终 以 格 式 保 存导 出，将 模 型 文 件 导 入 切 片 软 件。在 软 件 中设 置 好 打 印 精 度、速 度、厚 度、支 撑 等 参 数 后 导 入 打 印 机（极 光 尔 沃），最 终 打 印 出 个 体 化 定 位 导板。制 作 流 程 见 图。手
10、 术 方 法 打 印 组 全 麻，以 仰 卧 位 为 主。将 定位 导 板 紧 密 贴 合 在 患 者 头 面 部 皮 肤，对 好 相 关 骨 性标 志，推 动 导 板 确 认 无 位 移 后，根 据 导 板 上 设 计 好 的病 变 边 界 使 用 记 号 笔 进 行 标 记，并 设 计 手 术 切 口。按 照 幕 上 凸 面 肿 瘤 常 用 开 颅 术 式 进 行 开 颅，显 微镜 下 同 一 位 主 任 医 师 主 刀 切 除 肿 瘤。中 国 微 创 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，导 航 组 利 用 我 院 富 德 电 磁 导 航 进 行 注册 与 导 航，最 终 根 据 导
11、航 结 果 设 计 手 术 切 口。按 照幕 上 凸 面 肿 瘤 常 用 开 颅 术 式 进 行 开 颅，显 微 镜 下同 一 位 主 任 医 师 主 刀 切 除 肿 瘤。观 察 指 标定 位 时 间（使 用 导 板 或 导 航 开 始 定 位 到 手 术 切口 设 计 完 毕）、术 中 病 变 暴 露 程 度（以 术 后 重 建 骨 窗进 行 评 估：肿 瘤 三 维 影 像 未 超 出 重 建 骨 窗 为 完 全 暴露，部 分 超 出 为 次 暴 露）、病 变 切 除 程 度（复 查，根 据 容 积 法 判 断 肿 瘤 切 除 程 度：肿 瘤 全 切 为 切 除，次 全 切 为 切 除，部
12、分 切 除 为切 除。脑 膜 瘤 切 除 程 度 采 用 标 准）及 手 术 费 用。统 计 学 处 理使 用 软 件 进 行 统 计 分 析。正 态 分 布的 计 量 资 料 以 表 示，采 用 独 立 样 本 检 验；计 数资 料 采 用 检 验。为 差 异 有 统 计 学 意 义。结 果 打 印 组 定 位 时 间 明 显 短 于 导 航 组（.），手 术 费 用 明 显 低 于 导 航 组（），组术 中 病 变 暴 露 程 度、病 变 切 除 程 度 差 异 无 统 计 学 意义（），见 表。术 后 病 理：脑 膜 瘤 例，胶质 瘤 例，转 移 瘤 例。脑 膜 瘤 例 均 全 切，转
13、移瘤 例 全 切，胶 质 瘤 例 完 全 切 除，例 次 全 切 除。术 后 例 发 生 脑 脊 液 漏，经 腰 大 池 持 续 引 流 脑 脊 液后 好 转 出 院；术 后 均 未 发 生 大 量 出 血、颅 内 感 染 等 严重 并 发 症；例 术 后 发 生 癫 痫，经 药 物 治 疗 后 控 制 良好。例 随 访 个 月，除 例 胶 质 瘤 术 后 复 发，余 术 后 恢 复 良 好。典 型 病 例 见 图。表 组 观 察 指 标 比 较（，）组 别定 位 时 间（）病 变 性 质 暴 露 程 度 切 除 程 度脑 膜 瘤 胶 质 瘤 转 移 瘤 完 全 暴 露 次 全 暴 露 完 全
14、 切 除 次 全 切 除手 术 费 用（元）导 航 组 打 印 组（）值 值 讨 论在 颅 内 浅 表 病 变 的 手 术 治 疗 中，为 尽 量 减 少 创伤，定 位 精 准 是 前 提。以 往 主 要 以 术 者 个 人 经 验 联合 二 维 影 像 资 料 进 行 术 前 定 位，对 于 体 积 较 大 的 病变 准 确 性 尚 可，但 对 于 较 小 的 病 变 保 证 准 确 的 定 位比 较 困 难，如 果 术 前 定 位 不 准，容 易 造 成 术 中 扩 大 切口 及 骨 窗 来 寻 找 病 变，甚 至 因 为 暴 露 差 在 寻 找 肿 瘤的 过 程 中 扩 大 对 脑 组
15、织 的 干 扰 或 损 伤，造 成 无 效 开颅。随 着 神 经 导 航 的 发 展，一 定 程 度 上 解 决 定 位 问题，但 价 格 昂 贵，使 用 较 繁 琐，在 基 层 医 院 难 以 常 规开 展。因 此，临 床 上 致 力 于 寻 找 一 种 精 准 度 能 与 导航 相 近，但 又 比 导 航 使 用 起 来 更 加 便 捷，投 入 成 本 低的 定 位 方 法。目 前，低 成 本 的 方 法 主 要 有 利 用 手 机 软 件 定 位、手 机 相 机 双 重 曝 光 技 术定 位、增 强 现 实 手 机 软 件“普 视”定 位 等，基本 都 是 利 用 了 手 机 的 便 捷
16、 性，以 及 零 成 本 或 低 成 本的 优 势，但 这 类 方 法 定 位 时 不 同 程 度 地 存 在 观 察 角度 的 影 响，需 要 熟 练 掌 握 软 件 以 及 使 用 辅 助才 能 减 少 定 位 时 的 误 差，从 而 导 致 人 力 和 时 间 成 本的 增 加。本 研 究 结 果 显 示 定 位 导 板 定 位 的 准 确 性 令 人 满意，打 印 组 患 者 术 中 皮 瓣 与 骨 瓣 均 一 次 性 成 形，通 过 术 后 重 建 骨 窗 与 肿 瘤 影 像 也 进 一 步 验 证 其 准 确性；在 病 变 暴 露 程 度、切 除 程 度 上 与 导 航 组 无 明
17、 显 差异（均）。从 使 用 情 况 来 看，个 体 化 定 位 导板 定 位 有 以 下 几 点 优 势：设 计 制 作 定 位 导 板 的 过程 较 为 简 单，打 印 模 型 所 需 成 本 也 较 低，使 用 的材 料 为 聚 乳 酸，市 场 价 格 便 宜，一 次 打 印 成 本 元 左 右，不 会 增 加 患 者 的 费 用 负 担。在 软 件 上 设计 导 板 时，手 术 医 生 可 以 通 过 模 拟 手 术 入 路，了 解 血管、神 经 与 病 变 的 关 系，精 准 完 成 术 前 规 划，减 少 术中 出 血 及 脑 组 织 的 损 伤，从 而 减 少 术 后 并 发 症
18、 的 发生。设 计 者 均 为 参 与 手 术 者，在 导 板 的 设 计 过 程中，同 时 会 重 建 肿 瘤 模 型，通 过 旋 转 视 角 在 各 个 角 度观 察 肿 瘤 的 大 小、形 状 及 其 在 颅 内 的 位 置，使 术 者 对 中 国 微 创 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，图 定 位 导 板 制 作 流 程 图 术 前 头 颅 增 强 示 右 额 部 强 化 结 节；使 用 定 位 导 板 在 术 前 对 患者 进 行 体 表 定 位；根 据 体 表 定 位 设 计 手 术 切 口；肿 瘤 完 全 位 于 骨 窗 中，显 露 满 意；术 后 复 查 头颅 示 肿
19、瘤 完 整 切 除；术 后 骨 窗 及 肿 瘤 影 像 重 建 融 合 可 见 肿 瘤 在 骨 窗 范 围 之 内，完 全 显 露肿 瘤 有 更 加 充 分 地 认 识，增 加 手 术 信 心。导 板 定位 技 术 操 作 便 捷，无 学 习 成 本，甚 至 直 接 可 以 在 患 者床 旁 完 成，而 导 航 和 立 体 定 向 设 备 等 常 局 限 在 手 术室，使 用 前 需 要 花 费 一 定 的 培 训 时 间。我 们 总 结 减 少 导 板 定 位 误 差 的 经 验 如 下：设计 导 板 使 用 的 是 原 始 影 像 扫 描 数 据，因 此，数 据 扫 描的 层 厚 决 定
20、导 板 设 计 的 精 度，为 尽 量 减 少 导 板 定 位误 差 建 议 扫 描 层 厚 不 超 过。定 位 导 板准 确 性 由 病 变 在 体 表 投 影 的 准 确 性 所 决 定，因 此，我们 将 头 颅 三 维 影 像 调 整 到 手 术 体 位，并 将 其 半 透 明化，使 肿 瘤 在 体 表 的 投 影 最 大 化，确 定 最 佳 角 度，这样 能 最 大 程 度 减 少 误 差，必 要 时 我 们 还 会 添 加 中 国 微 创 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，点 来 辅 助 设 计。导 板 定 位 时 需 要 有 稳 定性，我 们 在 设 计 时 至 少 会 保
21、留 处 骨 性 标 志 来 支 撑固 定 导 板，减 少 定 位 时 的 位 移，比 如 眉 弓、鼻 根、枕 外隆 凸 等。该 技 术 存 在 一 些 不 足，比 如 定 位 导 板 目 前仅 局 限 于 术 前 定 位，术 中 暂 时 还 无 法 像 导 航 一 样 进行 实 时 定 位，不 太 适 用 于 深 部 肿 瘤 的 定 位；导 板 的 设计 与 制 备 问 题，需 要 进 行 系 统 的 培 训 后 才 能 完 成 导板 生 产 的 整 个 过 程。综 上 所 述，打 印 个 体 化 定 位 导 板 在 幕 上 浅 表病 变 的 定 位 准 确 度 较 高，能 够 为 我 们 提
22、 供 一 种 使 用便 捷、成 本 低 廉 的 定 位 方 法，具 有 推 广 的 意 义，特 别适 用 于 没 有 配 置 神 经 导 航 的 医 院。参 考 文 献，：，（）：，：，：张 春 声，李 海 燕，徐 如 祥，等 生 物 打 印 在 神 经 外 科 领 域 中 的研 究 进 展 中 华 神 经 创 伤 外 科 电 子 杂 志，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：吴 易 洋，王 峰，宋 子 木，等 打 印 个 性 化 导 板 在 颅 内 病 变 穿刺 活 组 织 检 查 术 中 的 应 用 中 华 神 经 外 科 杂 志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：邓 莉
23、莎，侯 小 林，杨 东 东，等 结 合 软 件 在 老 年 脑 出血 患 者 局 部 麻 醉 血 肿 穿 刺 引 流 术 中 的 应 用 中 华 老 年 医 学 杂 志，（）：周 开 甲，张 鸣，刘 伯 伟，等 利 用 手 机 相 机 双 重 曝 光 技 术无 创、快 速 定 位 颅 内 病 变、血 管 及 功 能 区 的 临 床 研 究 现 代 肿 瘤医 学，（）：邱 俊，束 旭 俊，易 勇，等 手 机 软 件 对 颅 内 病 变 可 视 化 定位 的 临 床 应 用 中 国 微 侵 袭 神 经 外 科 杂 志，（）：邱 俊，束 旭 俊，张 朝 贵，等 手 机 实 时 渲 染 技 术 在 颅 内 幕 上浅 表 肿 瘤 体 表 定 位 中 的 应 用 国 际 神 经 病 学 神 经 外 科 学 杂 志，（）：李 俊 起，朱 爱 臣，马 丽 霞，等 聚 乳 酸 在 打 印 医 疗 器 械 产 品 中的 研 究 进 展 生 物 医 学 工 程 研 究，（）：（收 稿 日 期：）（修 回 日 期：）（责 任 编 辑：李 贺 琼）中 国 微 创 外 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期，
