1、耳内镜下耳屏软骨-软骨膜在鼓膜修补 中的临床应用 王驰 刘星 孔磊 洪兴和 宁博 徐州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 摘 要： 目的:分析耳内镜下耳屏软骨软骨膜在鼓膜修补中的临床应用价值。 方法:整理我 院2014 年3月至2016 年2月收治的75例患者临床资料, 患者均于我院接受耳 内镜下鼓膜修补治疗, 修补材料为耳屏软骨-软骨膜, 术后随访时间 12 1 8个月, 分析其手术情况、术后并发症发生情况、鼓膜愈合情况及听力变化, 探讨该方案 的临床效果与安全性。结果:75 例患者手术均顺利完成, 手术时间 (42.1811.09) min, 术中出血量 (5.110.92) mL, 术后均未见耳
2、鸣加重、眩 晕、 气骨导听力下降等并发症发生。 患者术后 1个月鼓膜愈合率达到 96.00%, 术 后1个月至术后1年, 患者鼓膜愈合率有所下降, 均为感染所致穿孔, 但不同时 期比较差异无统计学意义 (P0.05) 。患者术后 1年气导听阈、气骨导差均较术 前下降, 差异有统计学意义 (P5 mm) 41例。 1.2 治疗方案 使用0和30直径 2.7 mm耳内镜 (浙江天松医疗器械股份有限公司) 以及高 清内镜摄像监视系统 (德国Storz公司) , 行全麻, 沿耳屏游离缘内侧弧形切开 皮肤, 分离皮下组织、 软骨膜, 软骨游离缘保留约2 mm以防止术后耳屏变形4。 切取带有内侧面软骨膜的
3、耳屏软骨, 软骨大小略小于鼓环, 上部作“U”形切口, 剔除软骨, 保留软骨膜。于骨性外耳道四壁皮下各注入 0.5 m L肾上腺生理盐水 (浓度1/5 万U) , 降低鼓泡或血肿形成风险5。于耳内镜直视下环形撕去鼓膜 穿孔缘上皮, 搔刮鼓膜内面粘膜, 待新鲜创面形成后, 切开外耳道皮肤并剥离, 自鼓沟挑出鼓环, 前推皮瓣, 显露鼓室并探查咽鼓管口, 清除肉芽组织、 膜性粘 连, 使用硬膜外麻醉导管实施咽鼓管疏通操作。 将锤骨柄表面上皮剔除, 鼓膜残 边内侧植入软骨-软骨膜复合体, 无需填充鼓室, 复合体周边以明胶海绵固定, 外耳道填塞碘仿纱条6。术后静脉滴注抗生素 7 d, 10 d后将外耳道
4、填塞物取 出, 定期换药直至干耳, 术后1个月避免受凉、擤鼻, 此后定期复查。 1.3 指标统计 于术后1个月、术后 6个月及术后1年于耳内镜下观察鼓膜愈合情况;于术前、 术后1 年检查患者气导听阈及气骨导差指标变化。 数据采用 SPSS18.0 进行分析, 鼓膜愈合率以 (n/%) 表示, 并采用检验, 听力指标以 表示, 并采 用t检验, 以P0.05) , 见表1。 表1 患者术后鼓膜愈合率变化 下载原表 2.3 听力变化 患者术后1年气导听阈、 气骨导差均较术前下降, 差异有统计学意义 (P0.05) , 见表2;术后1年, 58 例 (77.33%) 患者气骨导差20 d B, 听力
5、获得明显改善。 表2 两组患者术前、术后听力变化 下载原表 3 讨论 近十余年来, 耳内镜在临床得到了广泛应用, 其外径细小、 分辨率高的特点为耳 微创外科治疗提供了良好条件7-8。与显微镜相比, 耳内镜下鼓膜修补术还具 有其独特的优势, 主要包括9-10:1) 视野广泛, 可观察包括穿孔前缘在内的 整个鼓膜;2) 外耳道鼓膜瓣翻起后, 耳内镜角度的变化有利于咽鼓管口、 砧镫关 节、圆窗龛、下鼓室等中耳结构的检查, 以及听骨链完整性和活动度的探查;3) 为粘膜与鳞状上皮的判断提供可靠参考, 避免医源性胆脂瘤发生;4) 无需皮肤 切口, 显著缩短手术时间、降低术中出血量、减轻术后疼痛。 此次回顾
6、性分析75 例患者鼓膜修补术均由同一术者完成, 术者经验对手术成败 的影响得到全面消除, 患者手术均成功且未见术后并发症发生, 其手术时间较 短、术中出血量极低, 证明了耳内镜下鼓膜修补术操作便捷、安全可靠的优势。 既往临床常用的鼓膜修补材料以颞肌筋膜为主, 大量研究指出, 颞肌筋膜移植 术后感染风险较高, 且移植物极易发生移位、 内陷或与鼓岬粘连, 鼓膜愈合率不 够理想11-13。 本研究患者移植物均为耳屏软骨-软骨膜复合物, 其术后 1个月 鼓膜愈合率达到96.00%, 且术后1年鼓膜愈合率仍处于90%以上, 显现出这一移 植物在保证鼓膜愈合率方面确切的作用。耳屏软骨-软骨膜移植时, 可直
7、接嵌顿 于软骨楔形切口锤骨柄上, 为移植物的固定、存活创造了良好条件;软骨弹性良 好的特性能够有效防止术后鼓膜回缩、 听骨粘连, 从而保证良好的远期鼓膜愈合 效果14;此外, 复合物制备后一般无需实施削薄操作, 全层厚度的软骨不易变 形、吸收, 稳定的软骨形态在保证鼓膜愈合状态方面亦有着重要作用15。需要 注意的是, 软骨的不透明性可能妨碍中耳积液与胆脂瘤的观察与判断16, 这 也是导致本研究3例患者术后鼓膜再穿孔的主要原因, 因此, 在今后的临床操 作中, 应强调术中穿孔内侧缘、 裸露锤骨柄上鳞状上皮的彻底清除, 必要时复查 MRI, 尽可能早期发现并处理感染, 提高远期鼓膜愈合率。 在听力
8、指标的观察中, 可以发现, 患者术后 1年气导听阈、 气骨导差均较术前明 显下降, 说明耳屏软骨-软骨膜的应用使患者听力获得了良好恢复, 这一方面得益于复合物自身存在的弧度, 当耳屏软骨-软骨膜凹面向外时, 复合物形状于鼓 膜形态相近, 能够在一定程度上恢复局部原有生理功能17;另一方面, 向内侧 凸起的软骨能够有效缩短鼓膜与锤骨间距离, 其上软骨岛可部分发挥锤骨作用, 进一步促进患者听力的恢复与改善18。 综上所述, 耳内镜下耳屏软骨-软骨膜在鼓膜修补中具有确切的效果与良好的疗 效, 能够在不受穿孔直径限制的基础上有效促进鼓膜愈合、改善患者听力功能, 是一种值得推广的耳微创外科治疗方案。 参
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