1、甲状腺手术中甲状旁腺的识别和保护 钟琦 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 摘 要： 甲状腺手术后的甲状旁腺功能减退是严重影响患者术后生存质量的并发症。从诊断标准、相关因素、旁腺解剖及生理等方面入手, 回顾了甲状旁腺低功及低钙血症的主要预防技术, 尤其是对于旁腺术中识别技术及辅助工具进行了系统的介绍。关键词： 甲状腺手术; 甲状旁腺激素; 甲状旁腺功能减退症; 低钙血症; 作者简介：钟琦。E-mail:zhongqi_, 医学博士, 副主任医师, 副教授, 北京同仁医院头颈外科副主任, 美国加利福尼亚大学 UCLA 博士后, 中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会委员、秘书长、青年
2、副主任委员, 耳鼻咽喉头颈外科分会委员、肿瘤整形外科与功能性外科分会青年委员, 中国抗癌协会头颈专业委员会秘书、青年副主任委员, 中国抗癌协会康复会头颈分会常委, 北京市医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会工作秘书、青年委员, 中国残联无喉者协会委员、秘书。收稿日期：2017-11-06Identification and protection of the parathyroid glands during thyroidectomyZHONG Qi Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Beijing Tongren H
3、ospital, Capital Medical University; Abstract： Hypoparathyroidism after thyroidectomy, is a severe complication which reduces the quality of life after surgery.We reviewed the main techniques for prevention of hypoparathyroidism and hypocalcemia, based on the diagnostic criteria, correlative factors
4、, and parathyroid anatomy and physiology.In particular, the identification techniques and auxiliary tools for the identification of the parathyroid glands have been introduced in this paper.Keyword： Thyroidectomy; Parathyroid hormone; Hypoparathyroidism; Hypocalcaemia; Received： 2017-11-06甲状腺手术常见的两个
5、并发症是喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。其中, 由于分化型甲状腺癌患者预后良好, 生存时间长, 因此甲旁减成为了影响患者术后生活质量的重要因素。甲状腺术后甲旁减的发生率为 1.6%50%。手术以后的甲旁减分为:暂时性甲旁减和永久性甲旁减, 以 6 个月为限, 超过 6 个月者被称为永久性甲旁减。一般甲状腺手术后 24 h 全段甲状旁腺激素 (intact parathyroid hormone, i PTH) 15 pg/m L 被认为是甲状旁腺功能减退。而手术后的低钙血症被定义为伴或者不伴有神经肌肉症状的总血清钙1.9 mmol/L。有学者主张术中或者术后 12 h i PTH10 pg/m
6、 L 有利于指导术后 24 h 内的静脉钙剂的应用。但是, Asari 等1认为术后 1 d i PTH15 pg/m L 敏感性高于术后 12 h10 pg/m L。Docimo 等2认为术中的生化指标受麻醉及术中血液稀释等影响较大, 而且术中 i PTH 检查对于大的内分泌中心没有问题, 对于普通医院来说可执行性较差。术后甲旁减及低钙血症的原因一般认为包括如下原因: (1) 甲状旁腺自体移植等相关手术操作技术; (2) 甲状旁腺缺血; (3) 甲状旁腺静脉淤血; (4) 切除甲状腺过程中误切甲状旁腺。一些学者对术后甲旁减进行多因素分析2-3, 认为甲状腺为恶性肿瘤和中央区淋巴结清扫是术后甲
7、旁减的最主要的危险因素。但是, 不同的良性病变甚至 Graves 病与甲旁减之间没有相关性。年龄和血清碱性磷酸酶水平与总血清钙呈负相关。是否使用能量平台, 手术前后的生化指标、体质量指数、甲状腺功能、甲状腺及肿物大小均与术后甲旁减无关。术前维生素 D 的缺乏与术后暂时性甲旁减有相关性, 为此提倡术前常规补充维生素 D。甲状旁腺的数量不定, 约 48%62%中国人具有 4 枚, 但也可出现多于或少于 4枚的变异, 甚至约 15%中国人仅有 2 枚甲状旁腺4。成人甲状旁腺呈棕黄色的扁椭圆形, 总重约 120 mg。腺表面包有薄层结缔组织被膜, 腺细胞排列成索团状, 其间富含有孔毛细血管及少量结缔组
8、织, 还可见散在脂肪细胞, 并随年龄增长而增多。旁腺在幼儿时期由于血液供应丰富呈粉红色, 随着其组织内部脂肪成分的堆积渐渐呈现为棕黄色。而且在其周围可以形成囊样脂肪结构将其包绕其中。从甲状旁腺的胚胎发育上来看, 上旁腺由第 4 咽囊发育而来, 而下旁腺由第 3 咽囊发育, 在甲状腺的发育过程中, 旁腺所形成的位置有所差异。其中, 上旁腺相对固定, 第 4 咽囊发育中一般位移较小, 多数在 Zuckerkandle 结节之后形成上旁腺, 而第 3 咽囊在发育过程中上旁腺与胸腺原基并行下行, 其有可能存在于其下行路径中的任意位置。为此, 上旁腺位置变异较大。在我国的甲状腺手术的甲状旁腺专家共识4中
9、, 根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为 A、B 两型。A 型为紧密型, 即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密、相对较难原位保留, 分为 3 个亚型: (1) A1 型, 甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴; (2) A2 型, 甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内, 但是位于甲状腺固有被膜外; (3) A3 型, 甲状旁腺完全位于甲状腺组织内, 与A2 型的区别是在甲状腺固有被膜内。B 型为非紧密型, 即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙, 比较容易原位保留, 分为 3 个亚型: (1) B1 型, 甲状腺周围型, 即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型; (2) B2 型, 胸腺内型
10、, 即甲状旁腺位于胸腺内; (3) B3 型, 由胸腺或纵隔的血管供血者。理论上讲, B 型比 A 型更容易原位保留, A1 型比 A2 型可能更容易原位保留, A3型不可能原位保留。包埋型发生率 0.5%4%, 其中右下发生率最高, 几乎所有包埋型旁腺均位于甲状腺的下 1/3。甲状旁腺数量、颜色、大小、位置均不恒定, 为此手术中判断及保护甲状旁腺既十分重要, 也很困难, 尤其是在二次手术、甲状腺巨大、肿瘤周围侵犯等影响其局部解剖因素存在的情况下。当然, 除了丰富解剖知识、提高手术技巧、手术中精细操作以外, 学者们也发展出了一系列的辅助方法来帮助判断和保护甲状旁腺。由于甲状旁腺素在循环系统中的
11、清除速率非常快, 半衰期为 2030 min, 因此, 甲状旁腺是个合成代谢十分旺盛的器官, 必须通过丰富的血液供应来保证体内激素水平的平稳。其表面背膜上可以看到清晰血管纹路, 尤其是在 2.5 倍左右的手术用放大镜下更是清晰。其对血供变化十分敏感, 使用无损伤手术镊子夹持其支配血管很快就能看到脂肪囊中的腺体颜色变深, 甚至变黑。将其放开可以看到随着血供的恢复, 颜色也恢复正常。这也是区分淋巴结、脂肪粒与旁腺的方法之一。术中的甲状旁腺示踪剂是近几年来发展比较快、推广范围较广的甲状旁腺术中保护技术。示踪剂根据显色方式的不同分为阴性示踪剂和阳性示踪剂。阴性示踪剂包括:局部注射亚甲蓝和纳米碳。它是通
12、过提高背景颜色反衬出甲状旁腺。其中, 纳米碳是近年来应用最为广泛的阴性示踪剂5。其原理是纳米碳混悬液是直径为 150 nm 的碳颗粒, 具有高度的淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为 2050 nm, 而毛细淋巴管内皮细胞间隙为 120500 nm, 且其基膜发育不全, 纳米碳颗粒不进入毛细血管, 但可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管, 滞留、聚集在区域淋巴结中, 使淋巴结黑染。由于甲状腺淋巴网与甲状旁腺的淋巴网互不相通, 局部注射纳米碳后甲状腺和区域淋巴结黑染, 而反衬出甲状旁腺。其具体方法是:在暴露出甲状腺的前被膜后, 使用 1 m L 的皮试用注射器, 在甲状腺肿物周
13、围的正常腺体中多点注射, 总量在 0.10.3 m L。Li 等6利用 Meta 分析 11 篇文章 1 055 例患者, 纳米碳组较空白对照组平均多清扫 2.71 个淋巴结, 甲状旁腺误切率减少 23%。较局部亚甲蓝应用组平均多清扫 1.50 个淋巴结, 甲状旁腺误切率减少 5%。, 纳米碳可以有效地指示颈清范围和提高其准确度, 并且保护正常甲状旁腺结构及其术后生理功能。国内使用纳米碳的病例数虽然超过数万例, 但是, 我们仍然缺乏大规模多中心的随机对照研究。而且, 对于肿瘤较大无明显正常甲状腺组织者、甲状腺被膜受侵犯、甲状腺二次手术等情况, 纳米碳的使用受到限制, 而这些情况下正是旁腺判断困
14、难需要辅助技术的时候。亚甲蓝在作为阴性示踪剂时使用方法与纳米碳相似, 但是由于其没有淋巴管特异性, 效果较纳米碳差。阳性示踪剂是指将药剂术中或者术前经静脉输入, 使甲状旁腺染色, 突出于阴性染色的背景, 染色剂类的阳性示踪剂历经了甲苯胺兰、台盼蓝 (Trypan Blue) 和亚甲蓝。其他都因为心肌毒性、致畸风险等原因遭到弃用, 而仅存亚甲蓝仍在使用, 不仅可以降低手术误切风险, 而且可以减少手术时间, 减少术中冰冻次数, 以往推荐使用剂量为 57.5 mg/kg, 我们使用 3 mg/kg 的低剂量, 在甲状腺手术尤其是在二次手术时, 溶于 500 m L 生理盐水或 5%葡萄糖溶液中, 在
15、手术切皮时开始快速静脉滴注, 可以有效的对甲状旁腺进行染色示踪, 在不降低其有效率的前提下, 明显地降低了其神经毒性等不良反应7。除了以上有机染料以外, Takeuchi 等8采用氨基乙酰丙酸 20 mg/kg 患者术前口服, 术中关灯, 采用蓝光激发 (Storz 公司) , 可以看到微弱的红色激发光标识旁腺结, 而脂肪、淋巴结不染色。Yu 等9报道近红外线光下激发的靛青绿荧光可以在经腋窝-乳晕途径机器人甲状腺手术中有效地识别和保护甲状旁腺。而且在机器人手术中不用关闭手术室的全部灯光, 只是关闭术区内照明白光就可以了。我国香港地区也有报道10。此外, Kim 等11利用甲状旁腺血运丰富的特征
16、, 采用 780 nm 的 LED 光源作为激发光, 暗视野下单反数码相机长时间曝光采集放射性自显影的荧光, 然后与白光下局部同一视野下的照片重合来标识甲状旁腺。总之, 无论采用何种技术, 甲状腺手术中甲状旁腺的保护, 不仅要求手术术者要清楚甲状旁腺的解剖和形态特征, 而且要在手术操作过程中思路清晰、仔细分离、轻柔操作, 不仅保护形态, 还可有效保护其血运及功能。参考文献1Asari R, Passler C, Kaczirek K, et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy:a prospective studyJ.Arch Sur
17、g, 2008, 143 (2) :132-137. 2Docimo G, Ruggiero R, Casalino G, et al.Risk factors for postoperative hypocalcemiaJ.Upd Surg, 2017, 69 (2) :255-260. 3Cui Q, Li Z, Kong D, et al.A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy:In situ preservation or auto-trans
18、plantation?J.Medicine (Baltimore) , 2016, 95 (52) :5810. 4中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识J.中国实用外科杂志, 2015, 35 (7) :731-736. 5Shi C, Tian B, Li S, et al.Enhanced identification and functional protective role of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid cancer surgery:A retrospective Chin
19、ese population studyJ.Medicine (Baltimore) , 2016, 95 (46) :5148. 6Li Y, Jian WH, Guo ZM, et al.A meta-analysis of carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands during surgeryJ.Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152 (6) :1007-1016. 7钟琦, 房居高, 马泓智, 等.经静脉低剂量亚甲蓝甲状旁腺定位
20、在甲状腺手术中的初步应用J.中国耳鼻咽喉头颈外科, 2016, 23 (5) :247-249.ZHONG Qi, FANG Jugao, MA Hongzhi, et al.Localization of parathyroid glands with intravenous low-dose methylene blue in thyroidectomyJ.Chin Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 23 (5) :247-249. 8Takeuchi S, Shimizu K, Shimizu K Jr, et al.Identificatio
21、n of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-ALA during endocrine neck surgeryJ.J Nippon Med Sch, 2014, 81 (2) :84-93. 9Yu HW, Chung JW, Yi JW, et al.Intraoperative localization of the parathyroid glands with indocyanine green and Firefly (R) technology during BABA
22、robotic thyroidectomyJ.Surg Endosc, 2017, 31 (7) :3020-3027. 10Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al.Indocyanine green fluorescence angiography for quantitative evaluation of in situ parathyroid gland perfusion and function after total thyroidectomyJ.Surgery, 2017, 161 (1) :87-95. 11Kim SW, Song SH, Lee HS, et al.Intraoperative realtime localization of normal parathyroid glands with autofluorescence imagingJ.J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101 (12) :4646-4652.
