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ICL植入后在眼内的位置稳...术眼视觉质量变化的研究进展_薛兰芳.pdf

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资源描述

1、 文 献 综 述 植 入 后 在 眼 内 的 位 置 稳 定 性 与 术 眼 视 觉 质 量 变 化 的研 究 进 展薛 兰 芳,赫 天 耕引 用:薛 兰 芳,赫 天 耕 植 入 后 在 眼 内 的 位 置 稳 定 性 与 术 眼视 觉 质 量 变 化 的 研 究 进 展 国 际 眼 科 杂 志;():作 者 单 位:()中 国 天 津 市,天 津 医 科 大 学 总 医 院 眼 科作 者 简 介:薛 兰 芳,在 读 硕 士 研 究 生,研 究 方 向:近 视 防 控 及 屈 光手 术。通 讯 作 者:赫 天 耕,硕 士,副 主 任 医 师,硕 士 研 究 生 导 师,研 究 方向:角 膜 病

2、、近 视 防 控 及 屈 光 手 术 收 稿 日 期:修 回 日 期:摘 要后 房 型 有 晶 状 体 眼 人 工 晶 状 体(,)及 环 曲 面(,)是 目 前 临 床 上 常 用 的可 植 入 式 人 工 晶 状 体,主 要 矫 治 高 度 近 视 以 及 角 膜 条 件 不适 合 角 膜 激 光 手 术 的 中 低 度 近 视。术 前 精 准 的 测 量,术 中安 全 的 植 入 与 术 后 合 适 的 位 置 是 保 证 矫 正 效 果 的 关键,且 中 央 孔 型 的 出 现 更 大 程 度 地 保 证 了 该 手 术的 安 全 性。然 而 术 后 及 在 眼 内 的 位 置 并 非

3、 一 成不 变,有 研 究 表 明,术 后 拱 高 有 逐 年 降 低 的 趋 势,原 因不 明。术 后 可 发 生 自 发 旋 转,引 起 视 力 的 下 降,是 更 换 的 主 因 之 一。术 后 中 央 孔 的 位 置 的 变 化 也 需 要引 起 关 注。此 外,植 入 术 后 术 眼 的 视 觉 质 量 会发 生 改 变,然 而 人 工 晶 状 体 在 眼 内 位 置 的 变 动 是 否 会 对 术后 的 视 觉 质 量 造 成 影 响,也 是 需 要 关 注 并 探 究 的 问 题。因此 本 文 将 对 术 后 拱 高 的 变 化、轴 位 的 改 变、术 后 中 央 孔 位 置 的

4、 变 化 及 其 原 因,以 及 这 些 改 变 对 术 后 视觉 质 量 的 影 响 进 行 综 述,希 望 对 术 前 的 精 准 选择 以 及 手 术 设 计 有 临 床 指 导 意 义,提 高 植 入 矫 正 近 视屈 光 不 正 的 有 效 性 和 稳 定 性。关 键 词:后 房 型 有 晶 状 体 眼 人 工 晶 状 体();拱 高;旋 转度;中 央 孔;高 阶 像 差:,:,:()(),:();:,();():引 言当 前 近 视 的 发 病 率 呈 现 出 快 速 增 长 的 趋 势,据 推 测 到 年 全 球 近 视 率 将 达 到,高 度 近 视 率 达 到。随 着 医 学

5、 技 术 的 进 步,近 视 矫 治 手 术 也 成 为 一大 热 点。后 房 型 有 晶 状 体 眼 人 工 晶 状 体(,)是 目 前 临 床 上 常 用 的 有 晶 状 体 眼 可 植入 式 人 工 晶 状 体,它 的 制 作 材 料 含 有 少 量 纯 化 胶 原,相 较于 丙 烯 酸 酯 和 硅 凝 胶 生 物 相 容 性 更 高,能 较 少 引 起 眼 内 反应,且 该 手 术 仅 需 的 切 口,减 小 了 术 源 性 散 光。目 前 植 入 术 的 近 视 矫 治 范 围 可 以 达 到,环 曲 面 国 际 眼 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期:电 话:电 子 信 箱:型(,

6、)可 以 实 现 范 围 内 散 光 度 数 的矫 正,远 远 超 过 准 分 子 激 光 角 膜 表 面 切 削 术(,)、飞 秒 激 光 辅 助 准 分 子激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术(,)、飞 秒 激 光 小 切 口 角 膜 基 质透 镜 取 出 术(,)等 常见 角 膜 激 光 手 术 的 矫 治 范 围,为 高 度 近 视 患 者 以 及 角 膜 条件 不 佳 的 低 中 度 近 视 患 者 提 供 了 摘 镜 机 会。此 外 中 央 孔型()的 出 现 使 房 水 能 经 瞳 孔 自 然 流 入 前 房,且 植 入 术 能 有 效 避 免 术 后 发 生 医 源 性 角 膜

7、膨 隆 或 圆锥 角 膜,因 此 在 临 床 上 受 到 广 泛 关 注 和 欢 迎,其 安 全 性 和有 效 性 经 多 年 的 临 床 观 察 也 已 得 到 验 证。尤 其 在 矫正 高 度 近 视 方 面,研 究 表 明 植 入 术 效 果 要 优 于 传 统 的、手 术 以 及 虹 膜 固 定 型 人 工晶 状 体。然 而,术 后 的 拱 高 值、中 央 孔 位 置以 及 轴 位 均 可 能 改 变,从 而 影 响 手 术 长 期 的 安 全 性及 效 果,因 此 本 文 就 目 前 常 见 的 位 置 变 动 的 相关 因 素 以 及 这 些 变 化 对 术 后 视 觉 质 量 造

8、 成 的 影 响 进 行 综述,以 期 对 术 前 及 的 选 择 与 手 术 设 计 提 供 指 引。术 后 常 见 的 位 置 变 化 及 其 相 关 因 素 中 央 拱 高 术 后 拱 高 的 变 化 及 原 因 中 央 拱 高 是 指 中 央 后表 面 到 自 然 晶 状 体 前 表 面 的 垂 直 距 离,研 究 表 明 拱 高 在 之 间 较 为 理 想 安 全,出 现 术 后 并 发 症 的 几 率更 小。然 而 拱 高 值 并 非 是 固 定 不 变 的,等 发现 随 访 时 间 越 长,拱 高 小 于 的 所 占 的 比 例 越大,等 也 观 察 到 拱 高 值 随 着 时

9、间 有 降 低 的 趋 势。眼睛 的 调 节、环 境 亮 度 的 改 变、年 龄、襻 角 位 置 的 移 动 均 会 使术 后 拱 高 发 生 变 化。有 研 究 表 明 术 后 拱 高 变 化 是 由 于 瞳孔 直 径 改 变,而 眼 睛 调 节 和 环 境 亮 度 改 变 均 会 引 起瞳 孔 直 径 变 化。等 在 研 究 中 观 察 到 术 后 在 和 调 节 刺 激 下 角 膜 内 皮 后 表 面 到 自 然 晶 状 体 前 表 面 的距 离、角 膜 内 皮 后 表 面 到 前 表 面 的 距 离、拱 高 和 瞳 孔直 径 均 会 变 小,这 可 能 是 因 为 调 节 状 态 下

10、瞳 孔 括 约 肌 收缩、瞳 孔 缩 小、虹 膜 基 质 绷 紧,使 向 自 然 晶 状 体 方 向 移动;同 时 因 睫 状 肌 收 缩、悬 韧 带 松 弛、自 然 晶 状 体 变 凸,使睫 状 沟 的 空 间 变 小,推 动 向 虹 膜 方 向 移 动,这 两 方 面共 同 作 用 使 拱 高 发 生 变 化。而 放 松 调 节 时 与 上 述 过 程 相反,那 么 调 节 和 放 松 状 态 的 交 替 可 能 使 襻 角 移 位,进一 步 导 致 拱 高 改 变。此 外 随 着 年 龄 的 增 加,高 度 近 视 患 者晶 状 体 悬 韧 带 数 量 逐 渐 减 少,襻 角 的 支 撑

11、 受 到 影 响,也 可 能 使 拱 高 降 低。这 也 提 示 我 们 若 术 后 观 察 到 拱 高 较 高,而 眼 压 不 高 且 患 者 无 明 显 不 适 时,可 先 不予 二 次 手 术 而 是 随 访 观 察,随 着 眼 睛 不 断 的 调 节 放 松 以 及年 龄 的 增 长,拱 高 可 能 会 恢 复 到 正 常 范 围。拱 高 值 的 决 定 因 素 术 后 初 期 较 合 适 的 拱 高 可 以 使得 随 时 间 降 低 后 的 拱 高 值 仍 然 在 内,从 而 保证 该 手 术 长 期 的 安 全 性。拱 高 值 由 多 种 因 素 共 同 决 定,根据 相 关 研

12、究 来 看,直 径、自 然 晶 状 体 的 矢 高 以及 襻 角 位 置,与 拱 高 关 系 较 为 密 切。目 前 直 径 的选 择 主 要 依 据 术 前 前 房 深 度(,)和 白 到 白 角 膜 直 径(,),也 有 医 生将 术 前 睫 状 沟 到 睫 状 沟 距 离(,)或 者 前房 角 水 平 间 距(,)作 为 参 考 指 标 来 选 择,而、以 及、均 被 证 实 与 术 后 拱 高 值 相 关。除 了 直径,自 然 晶 状 体 矢 高 也 被 证 实 是 拱 高 的 决 定 因 素 之 一,且 该 值 会 随 着 患 者 年 龄 的 增 加 而 增 加,这 也 解 释 了

13、为 什 么 等 发 现 拱 高 与 年 龄 呈 负 相 关。另 外 理 想 状 态 下,的 四 个 襻 角 均 应 落 入 睫 状 沟 内,等 却 在 其 研究 中 观 察 到 术 后 仅 的 襻 角 在 睫 状 沟 内,其 余 的 襻 角 插 入 睫 状 体、睫 状 突 以 及 落 在 睫 状 沟 下 方 的 居多,且 这 些 襻 角 异 位 的 组 中 拱 高 合 适 的 所 占 的 比 例 均小 于 襻 角 在 睫 状 沟 内 的,提 示 术 后 拱 高 值 也 与 襻 角 的位 置 有 关。但 襻 角 落 位 除 了 与 直 径 有 关 外,还 与睫 状 体 本 身 结 构 形 态 相

14、 关。术 后 轴 位 的 变 化 及 其 风 险 因 素 轴 位 的 精确 性 与 术 后 视 觉 质 量 息 息 相 关,有 文 献 表 明 术 后 残 余散 光 与 旋 转 度 呈 正 弦 关 系。在 大 多 数 临 床 研 究中 轴 位 还 是 较 为 稳 定 的,据 报 道 术 后 轴 位 与 设计 轴 位 的 偏 差 在 以 内 的 占,在 之 内 的占。但 并 非 所 有 的 在 眼 内 都 能保 持 良 好 的 旋 转 稳 定 性,也 并 非 所 有 的 患 者 可 以 适 应 轴 位变 化 引 起 的 视 觉 质 量 改 变,如 等 和 等 均 报 告 了 因 术 后 旋 转

15、角 度 过 大 而 进 行 二 次 手 术 的 案例,因 此 探 究 造 成 术 后 旋 转 的 因 素 就 显 得 尤 为 必 要。综 合 以 往 的 研 究,直 径 以 及 襻 角 的 位 置 与术 后 旋 转 程 度 关 系 较 为 密 切,直 径 选 择 合 适 且 其 襻角 均 在 睫 状 沟 内 得 到 支 撑,拱 高 合 理,则 旋 转 的 机 会 小。此 外 预 设 轴 位,偏 离 水 平 轴 越 远、球 镜 度数,越 小、柱 镜 度 数 越 大,那 么 术 后 发 生 旋 转 的 几 率就 会 越 大,研 究 发 现 预 设 的 轴 位 角 度 在 之 内 较 为 理想,。此

16、 外 等 观 察 到 仅 在 术 后 初 期 会 发生 旋 转,后 其 轴 位 几 乎 不 会 再 变。中 央 孔 位 置 的 变 化 及 原 因 据 我 们 所 知,目 前 并 未 有研 究 探 究 过 术 后 中 央 孔 位 置 随 时 间 的 变 化,我们 猜 测 术 后 襻 角 位 置 变 动 以 及 晶 状 体 本 身 旋 转 可 能 会 引起 其 位 置 改 变,但 这 需 要 具 体 的 研 究 来 证 明。有 临 床 研 究观 察 了 中 央 孔 中 心 相 对 于 瞳 孔 中 心 和 角 膜 中 心 的 位 置。等 发 现 术 后 的 中 央 孔 中 心 位 于 瞳 孔 中心

17、 的 颞 侧,其 中 在 瞳 孔 中 心 上 方 和 下 方 所 占 的 比 例 分 别 为 和。另 外 等 还 发 现 中 央 孔 中 心相 较 于 瞳 孔 中 心 更 靠 近 角 膜 中 心,其 中 在 角 膜 中 心 上 方 的 为,位 于 角 膜 中 心 颞 侧 和 鼻 侧 的 比 例 相 近。等 在 其 研 究 中 还 观 察 了 中 央 孔 中 心 偏 离 于 角膜 几 何 中 心 的 距 离,结 果 显 示 的 偏 离 范 围 在 内,的 在 内,最 大 偏 离 距 离 不 超 过。位 置 改 变 对 视 觉 质 量 的 影 响 中 央 拱 高 和 轴 位 变 化 对 视 觉 质

18、 量 的 影 响 通 常来 讲,中 央 拱 高 更 多 地 是 涉 及 到 手 术 的 安 全 性,然 而 等 发 现 术 后 时 拱 高 与 总 高 阶 像 差(,)相 关。关 于 的 轴 位 偏 差 与 视 觉 质 量之 间 的 联 系,目 前 并 无 相 关 文 献 报 导。但 等 在 研究 中 发 现 的 环 曲 面 性 是 术 后 光 晕 发 生 频 率、严 重 程度 的 风 险 因 素,这 可 能 是 由 于 术 后 旋 转 使 得 轴 位 改变 所 致。中 央 孔 的 存 在 及 其 偏 心 对 视 觉 质 量 的 影 响 等 利 用 光 学 分 析 仪 在 体 外 测 量 和

19、后 发 现 两 种 的 像 差 并 无 差 异,且 计 算 得 出 的 点 扩,:散 函 数 图 像 和 模 拟 视 网 膜 图 像 也 无 差 别,提 示 两 种 视觉 效 果 相 当,中 央 孔 的 存 在 不 会 引 起 视 觉 质 量 下 降,等 的 研 究 结 果 与 此 一 致。此 外 等 在 临 床 研 究中 发 现 尽 管 组 的 球 差 和 总 大 于 组的,但 主 观 问 卷 结 果 显 示 两 组 术 后 视 疲 劳 和 光 晕 的 发 生 率并 无 明 显 差 异。等 还 分 别 测 量 了 处 于 中 心 时、偏心 及 时 的 自 身 像 差,结 果 显 示 彗 差

20、随 着 偏心 距 离 的 增 加 而 增 加,且 此 变 化 与 屈 光 度 和 观 测 范 围相 关,但 不 同 位 置 的 点 扩 散 函 数 图 像 和 视 网 膜 图 像 并没 有 明 显 差 异。另 外 尽 管 在 观 测 范 围 内,偏 心 时 的 总 大 于 其 位 于 中 心 位 时 的,但 两 者 图 像也 无 差 别。等 的 临 床 研 究 也 得 出 了 相 同 的 结 论,在其 研 究 中 并 未 发 现 范 围 内 的 偏 心 对 术 后 视 力、高阶 像 差 以 及 患 者 主 观 感 受 有 明 显 影 响。其 它 影 响 术 后 客 观 视 觉 质 量 的 因

21、素 有 研 究 表 明 本 身 有 负 球 差,且 随 其 屈 光 度 的 增 加 而 增 加,等 将 研 究 对 象 按 术 前 分 组 后 分 析 发 现,仅 小 于 的 组 别 术 后 球 差 负 值 较 术 前 增 加,提 示 球 差 的 变 化 与 术 前屈 光 度 相 关。对 像 差 影 响 较 大 的 另 一 因 素 是 瞳 孔 直 径,等 发 现 自 身 各 项 像 差 值 均 随 瞳孔 范 围 的 增 加 而 增 加。且 有 临 床 研 究 表 明 术 后 眩 光 症 状的 干 扰 程 度 与 暗 瞳 直 径 相 关,可 能 是 由 于 在 暗 环 境 下术 眼 瞳 孔 直

22、径 超 过 光 学 区 直 径,因 此 在 临 床 工 作 中 对术 前 瞳 孔 明 显 偏 大 的 患 者 可 以 考 虑 植 入 更 大 光 学 区 的。此 外 手 术 切 口 大 小 也 会 影 响 像 差 的 改 变,较 早 期 的研 究 表 明,利 用 像 差 仪 测 量 大 切 口()和 小 切 口()两 组 手 术 前 后 的 像 差,发 现 两 组 的 倾 斜 三 叶 草 像 差()均 较 术 前 增 加,但 前 者 增 量 更 大,提 示 增 量 可 能 源 于 手 术 切 口,此 外 仅 大切 口 组 总 三 叶 草 像 差 及 总 较 术 前 增 加,且 总 三 叶 草像

23、 差 变 化 量 及 总 均 与 切 口 长 度 线 性 相 关。以 等 研 究 结 果 为 基 础,等 在 体 外 实 验 中 利用 自 适 应 光 学 视 觉 模 拟 器 补 偿 了 不 同 切 口 长 度 的 高 阶 像差 后 观 察 发 现,大 切 口 组 的 调 制 传 递 函 数、斯 特 列 尔 比 值及 所 有 空 间 频 率 下 的 对 比 敏 感 度 均 比 小 切 口 组 的 差。但目 前 在 临 床 中 该 手 术 的 切 口 长 度 基 本 在 之间,良 好 构 建 的 透 明 角 膜 切 口 一 般 不 会 引 起 高 阶 像 差 明 显的 改 变。另 外 在 临 床

24、 观 察 性 研 究 中,等 发 现 术 后 时 瞳 孔 范 围 内 的 三 叶 草 像 差 和 总 较 术 前 增 加,等 发 现 时 瞳 孔 范 围 的 第 三 阶 像 差(彗差 与 三 叶 草 像 差 之 和)与 总 均 较 术 前 增 加,而 等 发 现 术 后 时 瞳 孔 范 围 的 正 球 差 较 术 前 减 小,三 叶 草 像 差 增 加。结 合 前 面 的 结 论,术 后 高 阶 像 差 变 化 与手 术 切 口 设 计、屈 光 度 及 瞳 孔 直 径 均 有 关 系,且术 后 襻 角 移 位、自 身 旋 转 以 及 切 口 不 断 的恢 复,也 可 能 使 不 同 随 访 时

25、 间 测 得 的 像 差 值 不 同。总 结 与 展 望综 上 所 述,术 后 在 眼 内 的 位 置 并 非 是 固 定 不 变的,拱 高 值 会 随 时 间 逐 渐 降 低,并 且 易 在 术 后 初 期 发生 旋 转,尽 管 中 央 孔 位 置 随 时 间 的 变 化 尚 不 明确,但 范 围 内 的 偏 心 不 会 造 成 视 觉 质 量 显 著 下 降。为 保 证 该 手 术 长 期 的 安 全 性 和 有 效 性,在 选 择 时 应 在 和 的 基 础 上 将、年 龄 等 指 标纳 入 参 考 范 围,更 应 着 重 评 估 患 者 的 睫 状 体 和 悬 韧 带 的 结构,实 现

26、 个 性 化 定 制,使 得 植 入 晶 状 体 的 四 个 襻 角 均 能 落在 睫 状 沟 内 且 晶 体 尺 寸 与 眼 内 空 间 较 为 吻 合,从 而 在 术 中植 入 时 就 达 到 理 想 的 位 置,这 样 随 时 间 降 低 后 的 拱 高 值 仍能 在 安 全 范 围 内,并 且 轴 位 和 晶 状 体 中 央 孔 位 置 术后 能 保 持 相 对 稳 定。此 外,术 后 拱 高 与 轴 位 的 变 化 对 视 觉 质 量 的 影响 尚 不 明 确,将 睫 状 体 结 构 形 态 与 襻 角 位 置 纳 入 分 析的 研 究 也 相 对 较 少,希 望 在 未 来 的 研 究 中 可 以 继 续 探 索 这些 方 面。参 考 文 献,;():,;:;:,();():,;():,;():,()();():,:;():,;():,;():,;():,;():,();():,;():,国 际 眼 科 杂 志 年 月 第 卷 第 期:电 话:电 子 信 箱:;():,;():,;():,;():,;():,;:,;():,;():,;:,;():,;():,:;():,;():,;():,;():,;():,():;():,;():,;():,;():,:;():,;():,;():,:,;():,;():,;():,;():,;():,:

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